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關鍵詞:風險感知 消費者行為 應對方式 食品安全事件
中圖分類號:F426.82 文獻標識碼:A
文章編號:1004-4914(2016)05-024-02
一、引言
2008年9月爆發的“三聚氰胺奶粉”事件,使消費者對問題食品的風險認知急速攀升,進而引發了消費者對問題食品的市場需求驟降。然而在危機情形下,消費者行為反應并不總與他們面對的風險真實水平一致。{1}本文以乳制品安全問題為例,在討論風險感知內生性問題的基礎上,探討應急管理措施對消費者風險感知的影響,進而探討風險感知對消費行為的影響。本文的創新點在于討論風險感知對消費行為影響時,引入風險感知內生性問題的研究。討論內生性問題的必要性在于:考慮到風險感知是一個主觀變量,可能與消費行為互為因果關系;其次,以往文獻中指出一些變量可能同時影響消費者的購買行為和風險感知。如:Slovic{2}利用消費者的個體差異來解釋公眾的風險感知,而消費者的個體差異也影響消費者購買行為。
二、概念性框架
Arrow{3}和Pratt{4}為分析風險知覺對消費行為提供了理論依據。考慮一個消費者效用函數U(w),式中w表示財富。這里我們假定消費者認為消費某品牌乳制品是有風險的,因為他們知覺到消費該品牌乳制品可能會由于含有過量激素而存在導致致癌的潛在成本,所以消費者消費的期望價值以隨機變量z(方差為σ2)表示,假設E(z)=0。定義K為風險溢價,即乳制品消費與得到價值為K的貨幣效用無差異。也可以理解為,K代表消費者消費乳制品的貨幣價值。這意味下列等式成立:(1);等式(1)兩邊以w為中心進行泰勒級數展開,整理后可得:(2)。等式(2)意味著乳制品消費的價值隨著σ2遞減。σ2表示乳制品消費的知覺風險,理論中指出知覺風險增加,乳制品消費價值下降,乳制品消費行為發生的可能性降低。根據等式(2),結合以往的文獻{1},{3}-{4},我們得到可檢驗假設:食品安全事件發生后,從乳制品消費中知覺到更大風險的消費者,相對于知覺到較小風險的消費者,消費乳制品可能性更小。
三、計量模型
(一)風險感知的內生性
需考慮風險感知內生性問題的原因有以下兩個方面:(1)在計量分析中我們會遇到“感知和行為相互影響”的問題,這樣風險感知和消費行為之間可能存在互為因果的關系;(2)一些變量可能影響消費者的風險感知但這些變量很難測度,造成實際模型中變量缺失問題。我們嘗試引入與風險感知有關的工具變量解決此問題。
(二)計量模型的設定
由于調研中反映消費者購買減少程度,風險感知程度等重要變量的數據是以分類數據為主的離散數據。并且考慮到本文風險感知內生性的問題,我們嘗試運用工具變量Logit模型(Instrumental variable Logit model,簡稱IV Logit)分析安全事件發生后消費者購買行為變化的影響因素,具體模型如下:(3);(4)。其中,y1i為因變量,表示消費者乳制品購買減少程度;x1i為除風險感知以外影響消費者購買行為的其他因素,包括消費者個人特征變量、消費者家庭特征變量、消費者風險偏好、消費者對不同信息源的信任程度;y2i為內生自變量,表示消費者風險感知程度;x2i為影響“消費者風險感知程度”的工具變量,包括政府應對危機方式的選擇、企業應對危機方式的選擇以及消費者對相關制度的了解程度。β1,β2,γ1,γ2分別為兩個方程中相應變量的參數。
四、數據來源與描述性分析
(一)數據來源
本文數據主要來源于2015年5月對北京市消費者的抽樣調查。調查隨機選取了北京市海淀區中具有代表性的奧林匹克森林公園、紫竹院、玉淵潭、中國農業大學4個場所作為調研點,對場所附近的超市內的消費者進行詢問訪談。共完成問卷250份,其中有效問卷213份,有效率為85.2%。
(二)樣本基本特征,消費者風險感知和消費行為變化的描述性統計
從調查的樣本特征來看,女性比例占一半偏多(約56%);90%以上的被調查者受教育程度在高中以上;接近五分之一的被調查者從事與食品行業相關的職業;約70%被調查者的家庭規模在2~4人;年齡分布總體不均衡,以20~50歲中青年人為主(90%以上),他們構成商場和零售點乳制品的主要購買者。大部分被調查者(70%)的家庭有18周歲以下的未成年人或老人。
風險評估是一項周期性工作,是進行風險管理。由于風險評估的結果將直接影響到信息系統防護措施的選擇,從而在一定程度上決定了風險管理的成效。風險評估可以概括為:①風險評估是一個技術與管理的過程。②風險評估是根據威脅、脆弱性判斷系統風險的過程。③風險評估貫穿于系統建設生命周期的各階段。
2.信息安全風險評估方法
(1)安全風險評估。為確定這種可能性,需分析系統的威脅以及由此表現出的脆弱性。影響是按照系統在單位任務實施中的重要程度來確定的。風險評估以現實系統安全為目的,按照科學的程序和方法,對系統中的危險要素進行充分的定性、定量分析,并作出綜合評價,以便針對存在的問題,根據當前科學技術和經濟條件,提出有效的安全措施,消除危險或將危險降到最低程度。即:風險評估是對系統存在的固有和潛在危險及風險性進行定性和定量分析,得出系統發送危險的可能性和程度評價,以尋求最低的事故率、最少的損失和最優的安全投資效益。(2)風險評估的主要內容。①技術層面。評估和分析網絡和主機上存在的安全技術風險,包括物理環境、網絡設備、主機系統、操作系統、數據庫、應用系統等軟、硬件設備。②管理層面。從本單位的工作性質、人員組成、組織結構、管理制度、網絡系統運行保障措施及其他運行管理規范等角度,分析業務運作和管理方面存在的安全缺陷。(3)風險評估方法。①技術評估和整體評估。技術評估是指對組織的技術基礎結構和程序系統、及時地檢查,包括對組織內部計算環境的安全性及對內外攻擊脆弱性的完整性攻擊。整體風險評估擴展了上述技術評估的范圍,著眼于分析組織內部與安全相關的風險,包括內部和外部的風險源、技術基礎和組織結構以及基于電子的和基于人的風險。②定性評估和定量評估。定性分析方法是使用最廣泛的風險分析方法。根據組織本身歷史事件的統計記錄等方法確定資產的價值權重,威脅發生的可能性以及如將其賦值為“極低、低、中、高、極高”。③基于知識的評估和基于模型的評估。基于知識的風險評估方法主要依靠經驗進行。經驗從安全專家處獲取并憑此來解決相似場景的風險評估問題。該方法的優越性在于能直接提供推薦的保護措施、結構框架和實施計劃。(4)信息安全風險的計算。①計算安全事件發生的可能性。根據威脅出現頻率及弱點的狀況,計算威脅利用脆弱性導致安全事件發生的可能性。具體評估中,應綜合攻擊者技術能力、脆弱性被利用的難易程度、資產吸引力等因素判斷安全事件發生的可能性。②計算安全事件發生后的損失。根據資產價值及脆弱性的嚴重程度,計算安全事件一旦發生后的損失。部分安全事件損失的發生不僅針對該資產本身,還可能影響業務的連續性;不同安全事件的發生對組織造成的影響也不一樣。③計算風險值。根據計算出的安全事件發生的可能性以及安全事件的損失計算風險值。
3.風險評估模型選擇
參考多個國際風險評估標準,建立了由安全風險管理流程模型、安全風險關系模型和安全風險計算模型共同組成的安全風險模型(見圖1)。(1)安全風險管理過程模型。①風險評估過程。信息安全評估包括技術評估和管理評估。②安全風險報告。提交安全風險報告,獲知安全風險狀況是安全評估的主要目標。③風險評估管理系統。根據單位安全風險分析與風險評估的結果,建立本單位的風險管理系統,將風險評估結果入庫保存,為安全管理和問題追蹤提供數據基礎。④安全需求分析。根據本單位安全風險評估報告,確定有效安全需求。⑤安全建議。依據風險評估結果,提出相關建議,協助構建本單位安全體系結構,結合組織本地、遠程網絡架構,為制定完整動態的安全解決方案提供參考。⑥風險控制。根據安全風險報告,結合單位特點,針對面對的安全風險,分析將面對的安全影響,提供相應的風險控制建議。⑦監控審核。風險管理過程中每一個步驟都需要進行監控和審核程序,保證整個評估過程規范、安全、可信。⑧溝通、咨詢與文檔管理。整個風險管理過程的溝通、咨詢是保證風險評估項目成功實施的關鍵因素。(2)安全風險關系模型。安全風險關系模型以風險為中心,形象地描述了面臨的風險、弱點、威脅及其相應的資產價值、防護需求、保護措施等動態循環的復雜關系。(3)安全風險計算模型。安全風險計算模型中詳細、具體地提供了風險計算的方法,通過威脅級別、威脅發生的概率及風險評估矩陣得出安全風險。
4.結語
[關鍵詞] 信息系統安全風險評估故障樹分析法
一、商場信息系統的風險及其評估
信息系統風險評估的方法主要有故障樹分析法、故障模式影響及危害性分析、層次分析法、線性加權評估和德爾斐法等。
商場信息系統是一個由服務器和商場各部門的客戶機構成的計算機網絡系統,它龐大,復雜,風險事件更是紛繁多樣。如果采用故障樹分析法可以把商場的信息系統的風險事件分門別類的找出來,并根據各個風險的邏輯關系,構造出故障樹。這樣,龐大的商場信息系統中最嚴重的風險以及引起這些風險發生的源頭都一目了然。管理基層就能夠相應的從最底層最小的疏漏開始加以防范,責任到每一個操作的部門或人,防微杜漸,以免小的疏忽造成大錯。
信息系統安全風險分析主要針對信息系統中各種不同范疇、不同性質、不同層次的威脅問題,通過歸納、分析、比較、綜合最后形成對信息系統分析風險的認識過程。大多數風險分析方法最初都要進行對資產的識別和評估,在此以后,采用不同的方法進行損失計算。
首先對于影響信息安全的要素進行分析,引起信息安全風險的要素有,然后運用故障樹分析法計算出風險因子。
二、故障樹分析法
故障樹分析法(Fault Tree Analysis- FTA)是由Bell電話實驗室的WASTON H A 于1961年提出的一種分析系統可靠性的數學模型,現在已經是比較完善的系統可靠性分析方法。
1.故障樹分析法基本原理
故障樹就是通過求出故障樹的最小割集,得到引起發生頂事件的所有故障事件,以發現信息系統中的最薄弱環節或最關鍵部位,由此對最小割集所發現的關鍵部位進行強化風險管理。
2.故障樹分析法的步驟
(1)建造故障樹。故障樹分析法就是把信息系統中最不嚴重的故障狀態作為故障分析的目標,然后一級一級尋找導致這一故障發生的全部事件,一直追查到那些最原始的、都是已知的、勿需深究的因素為止。并且按照它們發生的因果關系,把最嚴重的事件稱為頂事件,勿需深究的事件稱為底事件,介于頂事件和底事件的事件稱為中間事件用相應的符號代表這些事件,用適當的邏輯門把頂事件、底事件、中間事件連接成一個倒立的樹狀的邏輯因果關系圖,這樣的圖就稱為故障樹。
(2)求最小割集。
定義1:在由故障樹的某幾個底事件組成的集合中,如果該集合的底事件同時發生時將引起頂事件的發生,這個集合就稱為割集 (cut sets. CS)。
定義2:假設故障樹中存在這樣一個割集,如果任意去掉一個底事件后,就不再是割集,則這個割集被稱為最小割集(minimal cut sets. MCS)。
(3)定量定性分析。首先我們來計算頂事件的失效概率,在掌握了“底事件”的發生概率的情況下,“頂事件”即所分析的重大風險事件的發生概率(用Pf表示)就可以通過邏輯關系得到。
設底事件xi對應的失效概率為qi(i =1,2,..,n),n為底事件個數最小割集的失效概率為各個底事件失效概率的積P(mcs)=P(x1∩x2∩…∩xn)=,其中m為最小割集階數,而頂事件發生概率為各個底事件失效概率的和:Pf(top)=P(y1∪y2∪…∪yk)其中,yi為最小割集,k為最小割集個數。而由于最小割集時事件的關系,Pf(top)的計算要分為以下三種情況:
①當y1,y2m,yk為獨立事件時則有:
其中,Pi為最小割集yi的失效概率。
②當y1,y2m,yk為互斥事件時,則有;。
③當Pf(top)為相容事件時,則有:
我們根據以上公式可知,如果階數越少的最小割級就是越重要的,而在這些階數少的最小割級里出現的底事件也是比較重要的底事件,而在階數相同的最小割級中,重復次數越多的底事件越重要。
(4)各頂事件危害等級。則可用:風險因子:r=Pf+Cf-PfCf來定量的表示風險的大小。
三、商場信息系統實例分析
1.建造故障樹
(1)管理不善帶來的風險。
X11.由于系統管理員的無意錯誤,直接危害到了系統安全。
X12.管理員沒有按照安全操作規程啟動系統安全的保護體系。
X13.管理員沒有按照安全操作規程啟動關鍵性的系統組件。
X14.由于管理員的疏忽或是管理員自己利用系統物理環境的脆弱點,物理破壞網絡硬件資源。
X15.攻擊者利用社會關系學原理,非法獲取進入和控制系統資源的方法和手段。
X16.某些未授權用戶非法使用資源和授權用戶越權使用資源造成對系統資源的誤用,濫用或使系統運行出現混亂,而危及或破壞系統。
(2)被動威脅。
X21.非法截取(獲)用戶數據,攻擊者通過對通信線路竊聽等非法手段獲取用戶信息或交易數據等。
X22.密碼分析,攻擊者通過非法手段獲取了信息后,通過破譯加密的數據獲得敏感性和控制信息。
X23.信息流和信息流向分析,攻擊者通過對信息或其流向的分析,獲到信息。
(3)主動威脅。
X31. 使網絡資源拒絕服務,攻擊者通過對系統和系統中的一些資源的頻繁存取甚至非法占有,使系統資源對系統喪失或減低正常的服務能力。使之不能正常工作。
X32.假冒合法用戶或系統進程欺騙系統,攻擊者假冒成已經授權的用戶行使一些受權限控制的操作,使系統混亂。
X33.篡改信息內容,攻擊者篡改一些確定的信息或者數據,使用戶因為獲得篡改過的信息而受騙。
X34.惡意代碼攻擊,假冒授權用戶的身份執行惡意代碼,是系統產生異常進程,破壞系統資源。
X35.抵賴,在接受到信息數據后,為了因避免接受信息所要承擔的責任而否認接受過信息,或者在發送一條信息后,為了因避免發送信息所要承擔的責任而否認發送過信息。
X36.信息重放,非法獲取用戶的識別和鑒別等數據后,攻擊者使用這些安全控制數據欺騙系統或訪問系統資源。
X37.偽造合法系統服務,攻擊者偽造系統服務與授權用戶交互。
2.故障樹的定量分析
電子商務模塊出現故障為頂事件,管理不善,被動威脅,主動威脅為中間事件,余下的為底事件,設頂事件和底事件發生的概率分別為Pf,q,q2,Λq16,則最小割集的失效概率為:P(mcs)=P(x1∩x2∩Λ∩x16),而頂事件發生的概率:Pf(top)=P(y1∪y2∪y3)。
然后可由前面的系統分析知道,y1,y2,y3是相互獨立的事件,則有
其中,Pi為最小割集yi的失效概率。
我們假設yi在每一年或不到一年發生的概率Pi分別是0.2,0.3,0.4。計算出Pf(top)=0.024。我們假設Cf=0.1,再根據r=Pf+Cf-PfCf進行計算,可以得到r=0.1216。r<0.3,說明我們所假設的倉儲式商場的信息系統電子商務模塊中的風險評估為低風險。
關鍵詞:風險;評估;可能性;后果
中圖分類號:F27文獻標識碼:A
一、概述
風險評估有許多方法,工藝安全場景評估(簡稱PSSE)是其中之一。這是一種在歐美應用較廣泛的評估方法,特別適用于工業生產裝置的安全評估。該方法將一個項目或一套裝置按物理空間或功能細分為若干區域,然后逐項研究風險事件是什么,后果是什么。根據以往經驗及統計資料確定事件概率;根據經驗和一些調查統計,確定后果嚴重性;根據概率和后果將風險定級;對于高風險和較高風險,再研究應對措施是什么,然后再評估采取了這些措施后風險會降低到什么程度。根據項目或裝置的復雜程度、大小規模等因素,定期復檢工藝安全場景評估,重新認識風險,并重新評定風險等級。
PSSE是從風險事件發生的可能性、風險事件后果的嚴重性兩方面入手來評判一個風險事件的風險等級的。
可能性是指一個事件在多少年內會重復發生一次,它分五級。(表1)
嚴重性是指該事件若發生,會造成多少損失,以美元計,它分五級。(表2)
然后,用一個矩形表格來定位該風險事件的風險等級,風險有四類:1類為嚴重風險;2類為較嚴重風險;3類為一般風險;4類為輕微風險。(表3)
表4是一個工藝安全場景評估表的具體例子。(表4)
二、對現行PSSE評分方法的討論
1、在評估過程中,先對某一風險事件的可能性展開討論,套用歐美國家的標準,帶來諸多不便,更帶來誤導。如,從C級可能性開始,以幾十年、幾百年、幾千年為一個檔次評判風險發生的可能性,可操作性很差。一個工業生產工廠,或一套民用運行裝置,很少會設計成使用周期一百年,更不用說一千、一萬年,即沒有工業生產工廠或民用運行裝置會被設計成防“萬年一遇”的風險事故。這樣,D級和E級二個可能性檔次等于空設。從表3風險等級表中也可發現,E例和D例幾乎都是4類風險(輕微風險)。
可能性C級所包含的時間跨度也設計得太長。筆者認為,絕大多數工業生產工廠或民用運行裝置的生命周期都在30~100年之間,而風險事件重復發生的可能性千變萬化。所以,這段時間段可再細分,以更貼合實際。表5是筆者建議的、并在一個項目的安全評估中應用的可能性分級表。(表5)
2、對損失的判斷是風險評估的又一個重要方面,套用歐美國家的損失評判標準,對于國內大多數項目更有困難。如,引進的標準對人員傷害的賠償(對項目而言即為損失)如下:
死亡及永久傷殘:10,000,000 US$
損失工作日的事故:30,000 US$
輕微傷害:3,000 US$
很顯然,我國國內的賠償額遠低于此標準。若套用此標準,會有兩方面的偏差:第一,許多國內認為是事故的事件,在這里不被當作事故。第二,如按此標準賠付,項目損失極大。
考慮到國內實際情況和《工傷保險條例》,筆者建議對風險事件的嚴重性分級作如下修正,并用人民幣(RMB)為計量單位。(表6)
3、原評估方法中沒有關注環境保護問題。事實上,如果一個事故雖沒有造成人員損失或設備財產損失,但給環境帶來污染,其實后果也是很嚴重的。盡管有些時候,在有些地方,此類事故并不一定真的受到很大額的“罰款”,但從環境保護的角度看,這種事故應視為大事故(即,后果嚴重的事故)。并且,注意到我國正越來越重視環保,筆者認為應當在表4中增加一項考慮項目“是否有環境污染”。即,即使某一風險對其他方面的危害均很小,但只要有環境污染,就視為嚴重風險(1類風險)。
表7是一個改進的工藝安全場景評估表的具體例子。(表7)
【關鍵詞】護理風險;原因;風險管理
【中圖分類號】R254【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2010)010-0089-02
醫療行業是一個高風險高技術性的行業,而護理工作又是臨床一線工作,不可避免的,護理風險事故時有發生。護理風險是指在護理過程中不安全因素直接或間接導致病人死亡或傷殘后果的可能性[1]。隨著人們法律意識和自我保護意識的提高,以及新的《醫療事故處理條例》的實施,使通過護理風險管理來降低護理風險發生率成為目前臨床護理工作者丞待解決的問題。利用科學系統的方法分析護理風險產生的原因,提出有效的管理和防范策略以減少,避免護理風險的發生。防患于未然,是醫院利用較低的成本,避免風險事件的發生,獲得較大的經濟利益和社會利益的有效方法。
1 護理風險發生的原因分析
按照事件發生是否由護士本身引起,將護理風險發生的原因分為直接原因和間接原因[1],直接原因是指護理風險由護士本身引起,間接原因是指風險事故由醫院環境或其他部門引起。某院2006 年1 月~2007 年6 月各護理單元呈報的145 件護理風險事。件分析數據顯示[1]由直接原因引起的護理風險事件占77.48%,間接原因引起的占22.52%。
1.1 直接原因引起的風險事件。
1.1.1 護士工作責任心不強、服務質量差規章制度執行不嚴,沒有嚴格執行查對制度或違反技術操作規程,出現各種錯誤,包括醫囑處理錯誤或遺漏,執行治療護理出錯;刺激性藥物輸注時滲漏,引起局部組織損傷,輸液時液體內有絮狀物或橡皮屑,特殊藥物應用時劑量不準確;護士態度不端正,工作疏忽大意、敷衍了事,延誤治療或搶救時機;缺乏臨床經驗及正確判斷能力 ,對各種搶救技巧技能掌握不好、操作生疏、相關知識缺乏宣教失誤等;
1.1.2 給藥錯誤:主要發生的原因是護士在執行醫囑和操作的時候沒有認真執行“三查”“八對”制度;操作過程中存在有定勢心理,缺乏與醫生的溝通;藥品混裝,沒有實行藥品規范管理,使外包裝,劑型相似的藥品拿錯用錯;沒有正確意識到本職業的高風險性,存在漠視和僥幸心理;護士職業素質不達標,沒有較高的藥品用法用量等常識;醫囑轉抄、核對及執行等操作步驟較多,較雜亂。
1.1.3 病情觀察缺陷:對病人的病情了解不夠,不注意傾聽病人的主觀感受;過分依賴機器顯示數據,臨床經驗不足,存在思維定勢,缺乏對疾病變化的預見性,對病人病情不能做出正確評估,處理不當;工作較繁雜,護理巡視次數不夠。
1.1.4 溝通欠缺:整體護理得不到充分的實施,單純的因執行醫囑而操作,缺乏與患者及其家屬的溝通,態度冷漠,言語不當,沒有盡到相關的告知義務,使得相關護理管理制度和健康教育不能順利進行,病人沒有掌握疾病相關知識和注意事項。
1.1.5 管理制度不健全:管理者缺乏科學管理知識和經驗,風險意識淡漠導致質量管理不佳,不僅是發生糾紛和事故的主要原因,也是對病人安全的最大威脅[2]。目前管理中存在最普遍的問題是崗位設置不合理,護士配備不足,與工作量不成正比。臨床護士長期處于高度緊張疲憊狀態,護士嚴格遵循常規制度工作的人力、精力得不到保障 ,少數護士由于過度疲勞,身心疲憊,產生厭煩心理,工作狀態不佳;基礎護理落實率低,一些工作流程被簡化 ,使得護理服務質量下降,病人的認同感下降。另外,診療技術的不斷更新和危重病人的增加,使護理工作的難度加大。其次,管理不科學,風險事件處理不當。管理者對風險事件,不去找原因以防范類似的事件發生,只是一味地重罰、追究當事人的過失和責任,其結果一是造成人心惶惶,加重護士的壓力,二是不能創造良好的工作環境,為了免于受罰,護士相互推卸責任,不利于內部團結和發揚團隊精神, 三是會導致護士為了避免出錯,能少做就決不多做,工作的主動性和責任感下降。
1.1.6 其他:由于在收集病人資料過程中的信息來源不同,致醫、護對病人的病情記錄不相符,醫囑開具時間與護士執行時間不相符,醫護間對護理級別的界定不一,濫用口頭醫囑過后補漏,病人病情變化時醫護應答不及時[3];標本錯誤,隨著醫療技術檢驗水平的提高,需要由護士采集的標本較以前多,就很有可能在核對,采集,分送過程中的某一環節出現差錯;投訴,主要是因為護士自身的態度和言語不當引起;人員管理制度不健全,隨著醫院人事制度改革的深化,合同制護士大量增加,實習護士,新畢業生,進修護士流動加大,使得護理職業的多種規章制度未能得到有效實施,可能導致風險事件發生而不能落實到具體的人員上[4]。
1.2 間接原因引起的風險事件。
1.2.1 藥物性因素 用藥不當,藥物配伍不當都可能給患者帶來傷害,造成藥源性疾病,造成不良后果。
1.2.2 醫院環境及基礎設施安全隱患護理設施不安全是發生最多的風險事件,還有保安問題、皮膚損傷、摔傷以及環境污染和交通問題。如醫療護理儀器維護、檢修是否及時,設備狀態是否完好,一次性物品的質量、消毒液及消毒滅菌設施的安全度有無保障,供電、供氧情況及食品有無污染,洗手間的扶手、呼叫系統、通風狀況及熱水器的性能情況,病房地板干凈和平滑與否、光線、噪音、病人使用的物品拿用是否方便。在醫院系統中,醫療設備運行及醫療服務室一個動態過程,所有人員的操作都存在風險,如果管理者疏忽大意,要求不嚴,管理不當,對護理工作中的不安全因素缺乏預見性,未及時采取措施或措施不當,不僅給患者帶來損害,也給醫務人員帶來危害。
1.2.3 患者和社會因素:病人的病情嚴重、特殊、復雜或目前人類對該疾病的無能為力,當因病人或家屬的相關知識有限,又對醫護人員有過高的期望時,往往會誤認為是醫療護理行為不當或醫療措施不得力而引起糾紛。病人心理不良,在出現健康問題后很容易出現認知與情感的心理危機,如沒有及時得到護理人員的有效心理支持易產生糾紛,可視為病人自身的風險因素;另一方面,公眾對醫院的關注逐漸增加,新聞媒體熱衷于對醫療糾紛的報道,又由于某些媒體工作者醫學知識欠缺,導致報道的片面性,誘發病人對醫護人員產生信任危機,甚至激化醫患矛盾。
2 護理風險事件管理
護理風險管理是一種管理程序,是對現有的和潛在的護理風險的識別,評價和處理,以減少護理風險事件的發生及風險事件對患者和醫院的危害和經濟損失。實際上是把發生護理風險事件后的消極處理變為護理風險事件前的積極預防[5]
2.1 護理風險管理程序。
2.1.1 護理風險的識別:護理風險識別[6]就是指我們根據《醫療事故處理條例》相關的文件,對現有的臨床資料及未發生的潛在風險進行全面系統的分析的過程。護理風險識別考研通過三種方法進行。第一種,就以往已經發生的風險事件臨床資料進行全過程分析,歸納總結發生風險事件的高危科室,高危時段及高危人群,據調查[7],高危科室分布于外科,內科,產科,急診科。高危時段一般是交接班時,夜班時。高危人群是指低年資護士,輪轉護士,進修護士和護生,需對上述環節進行重點預防;第二種,就潛在的風險事件進行流程分析,確定發生護理風險的高危環節,加強質量控制;第三種,調查及報告表,大多數醫院的管理制度中,護理風險事件的發生通常與個人和科室的獎金績效掛鉤,就可能導致有的科室漏報隱瞞部分已發生的風險事件,但就如法律的作用是預防犯罪而不是懲罰犯罪一樣,相關規章制度的制定是預防不安全事件的發生,因此,要鼓勵工作者積極填寫調查及報告表,確保風險事故識別的全面性。
2.1.2 護理風險的評價 護理風險評價是對已發生的或潛在的風險事件進行危險程度,發生可能性,發生概率,損失程度及危害程度的量度分析和描述[8]。風險評價一般運用概率論和數理統計方法來完成,其中期望值和標準差是描述某個特定風險損失概率風險損失概率分布特征的重要指標,一般頻率、幅度小的損失標準差小,頻率低、幅度大的損失標準差大[8].通過護理風險評價,使管理者有效加強重點環節的管理,利用有限的人力物力資源最大限度提高醫院效益。
2.1.3 護理風險的處理 是對護理風險事故進行了識別和評價的基礎上,針對具體的問題提出處理的意見和措施,對于潛在危險,可以進行風險預防,了解護理風險的現狀,風險發生的規律和特點,加強護理風險教育,護理風險預案的制定和演習等;對于已經發生的護理風險事件,就采用風險處置方法,李亞潔、張立穎等將風險處置方法分為風險滯留和風險轉移,醫療機構將風險事件產生的損失和責任自我承擔和消化,稱為風險滯留;將風險責任轉移給其他機構,如保險公司或是整個醫療行業機構,稱為風險轉移。另外,還包括相關管理者所做的法律應付準備,妥善保管,按要求封存患者相關資料,因此,就要求護士在日常工作中,嚴格要求自己,規范護理文件的書寫,不得杜撰,涂改和漏記。
2.2 護理風險防范策略。
2.2.1 建立理想的風險管理環境 要養成嚴謹的護理工作作風,日常工作中互相監督,互相指導,要克服冷漠,輕視,僥幸等應對風險事件的不良心理;建立護理風險事件預案,指導護士正確識別工作中可能存在的風險及發生時應該采取的緊急措施[10],提供護士的心理安全保障,減少高危風險的發生和風險發生時,最大限度減少病人的傷害和醫院的損失,保障護士自身和病人的安全。
2.2.2 設立護理風險管理小組由護理部組織臨床經驗較豐富的科室護士長設立風險管理小組,定期到各臨床科室對護理操作,護理記錄及護理環境進行檢查,糾正和規范各環節的不足和差錯;根據調查表和科室風險事件報告,精確地對具體風險事件進行識別和評價,總結出高危事件,高危環節和高危人群,重點管理,并制定院內統一標準操作手冊,由各科護士長帶領學習,保證落實;管理小組要建立直線式信息反應系統,對發生的護理風險事件要做出快速反應,妥善處理,最大程度減輕事件對患者及當事人的影響[3]。
2.2.3 完善護理風險管理制度護理部根據《醫療事故處理條例》,制定符合醫院具體情況的相關規定制度,如《病區安全管理制度》,《病區藥品管理制度》,《節假日護理安全制度》,《護理安全責任制制度》等[4]。目的在于:第一,為整個醫院的護理管理提供統一的標準,將細化,具體化的制度體現在各種護理工作中,約束護士的行為;第二,在發生護理風險事件后的處理環節上,有法可依,有據可循,指導風險事件處理工作的順利進行。
2.2.4 加強教育由護理部或各科室定期進行教育培訓,特別是高危人群的培訓,培訓內容包括護士對自身的認識,法律的認識和對風險事件的識別和防范等,護士自身的認識是指護士通過對自己性格和能力的分析是否適應現在的工作崗位,如粗心,情緒化等心理素 質是不適應護士的工作需求的,是需要改進的,除此之外,作為一名臨床護士,還需要有相關科室常見病的病理生理和藥理等學科的基本知識。對法律的認識是指要在對我國普通法的了解基礎上,熟悉《醫療事故處理條例》的相關內容,掌握自己的權利和義務,并由此對在自己的職責范圍內,哪些事件,哪些環節容易出現護理風險,做到心中有數,有效預防。
2.2.5 規范護理行為護理工作是一項特殊,繁瑣的工作,現在許多護士的工作趨于機械化,加之繁重的工作任務,不規范的護理行為的發生難以避免,因此,要提倡整體護理,其優點在于:第一,充分了解病人的一般情況,疾病和心理狀態等特征,準確記錄病情,及時發現病情變化,有效減少護理風險的發生;第二,建立良好的護患關系,提升自身的職業道德感和同情心,自覺規范護理操作。除此之外,還可以定期進行護理技能操作培訓和考核,并根據考核是否合格,適當與個人的績效獎金掛鉤,勉勵大家積極主動的熟練各項操作。
3 小結
護理風險存在于護理工作的每一個環節,除上述內容外,還有許多未知的危險相關因素,因為護理工作的特殊性,侵入性和局限性,護理風險不可避免,但是并不意味著護理風險防不勝防,最重要的是,本著白衣天使的使命,努力提高自身的職業素質,全方位為病人著想,才能有效的將消極處理變為積極預防。
參考文獻
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關鍵詞:療養護理風險事件防范措施管理措施
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.472
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801(2014)01-0320-02
醫院或者療養院進行的護理工作一般都是針對病情趨于穩定的患者,具有直接操作性、護理的連續性和病情變化的不確定性。據相關資料的研究,由護士產生的醫療差錯和失誤導致的醫療事故頻率要遠高于醫生和其他人員,而針對一般的護工來說,不正確的護理方法和操作方式會導致一系列的大大風險事件,對護理安全和質量有決定性的影響。
1療養護理中風險事件的內容和特點
1.1護理風險及管理的概念和風險事件內容。護理風險是泛指發生在醫院或者療養院的一切因護理問題而產生的不安全事件,主要是指因護理人員產生,也包括其他相關人員造成的潛在風險。護理的對象有病情程度的不同,而護理風險也包括各種隱性的、可避免的、嚴重的、輕微的或者可能致殘致死的風險。而進行風險管理則是通過制定有效的措施和使用管理手法來進行防范、識別、評價和處理會在護理全過程中出現的風險事件,使出現的幾率最大程度地降低和及時有效得到解決的幾率盡量提高,從而減少和避免機構的醫療事故和經濟損失。
通過對以往出現的風險事件進行總結,可知主要內容包括以下幾類:一是護理人員的操作不夠規范,護理記錄不完整,對護理風險的認知程度不夠等;二是療養員自身對所患疾病的認知不當,無法和護理人員有效配合達到預期的效果;三是因處方、醫藥和用法等出現失誤的用藥護理風險;四是排除因醫療本身造成的風險,而是由于療養員身體性能衰退和其他不可抗力等造成的風險;五是因醫院或者療養院管理方式和協調不當造成療養員產生風險事件,如護士的分配情況。每種情況都有不同形式和發展方式,也有很多例外護理風險事件。
1.2風險事件的特點。不論是各種內容的護理風險事件,都同樣具有高風險性、復雜多變性、存在各個環節和后果的嚴重性,部分可規范,可通過管理和防范來避免大部分風險事件的發生。其中復雜性體現在護理不當可能會導致一系列的惡性反應,使得病情的治愈和緩解難度更大更為復雜,而整個護理過程,包括護理人員的選擇、護理物品的準備、護理中、護理后整個環節中,只要任一環節出現問題就可能導致嚴重的后果。
2療養護理中風險事件的影響因素
從風險事件的內容和性質中可以看出,影響和決定療養護理中風險事件的發生有護理人員的原因、醫生原因、管理方式原因和非人力原因。概括來說,護理人員方面有護理人員對風險的認知水平較低,風險意識缺失,護理態度不夠嚴謹和正確,操作不夠專業不符合規范;醫生方面對療養員的病情判定失誤以致設定的護理模式或者使用的藥品不適宜;機構的管理方面有對護士交接班設置不夠合理、對護理人員的審核和評定機制不夠完善及護理部門和其他相關部門的協調機制不完善;有來自療養員本身的風險,如年齡偏大、身體機能損害殆盡、精神狀態不好、在外留宿的療養員因病情突發不能得到及時治療或者其他意外原因導致療養事故;非人力原因,包括不可抗力、醫療設施具有的安全風險等。
3防范和管理措施
從療養風險的內容和發生的原因、特點來制定有針對性的防范措施,并從各個環節和相關人員入手來進行系統的風險管理。
3.1療養護理風險管理制度。建立全面而系統的風險管理制度需要將護理的各個環節和參與的各個主體都納入管理范圍中,并使用嚴格的評定制度和獎懲制度來監督執行。具體制度包括以下幾點:
(1)療養院資料管理制度,安排專人使用特定的系統來管理和查閱每個療養員從入院到出院的全部資料,包括病情、療養方式設定、療養護理人員和護理情況、經診斷的醫生、診斷和治療方案資料等。
(2)護理人員績效考核制度,和每天的簽到、療養員的病情記錄和護理情況記錄等相結合來監督和評定每個護理人員的操作情況和工作效果,最終根據表現情況來進行獎懲。另外需要合理的評價制度的支持,才能保證考核的公平與公正。
(3)規范操作制度,及時更新和完善針對各種病情和不同年齡段的護理標準和操作規范,定時對護理人員進行技能培訓、護理風險意識培訓。
(4)護士或者護理人員的值班制度和交接班制度,設定早晚查房制度,交接時間設置在病人不易產生病情變化的時間段,交接班時要交接徹底,內容包括療養員的身體和精神狀況、發生的意外情況等。
(5)藥品管理制度,對醫藥規范規定的特殊藥品進行嚴格的核對制度和管理制度,對普通藥品進行分類、規范放置,在購進藥品時有嚴格的檢驗和核對制度等。
(6)環境衛生管理制度,療養機構保持環境的整潔,對清潔和消毒等有合理的時間安排,避免打擾護理操作和引起療養員的不良反應。
3.2療養護理風險防范措施。療養機構防范護理風險事件的產生需要在執行系統的管理基礎上對相關的細節進行重視,如注重療養員的心理和精神變化,注重護理人員的心理和精神變化排除因主觀因素而產生意外的情況;協調好護理和相關科室的接口,使整個療養機構能共同解決問題、排除風險原因,明確職責才能更好地做好各自的工作和協商工作;對環境進行改善,如地板防滑、空氣除塵等設置來營造安全舒適凈潔的環境;對特殊病人增加查房和護理監督的頻率和力度,降低其潛在風險發生的幾率。
4小結
療養護理中的風險事件會給療養員帶來極大的健康損害甚至更嚴重的后果,因此,本文從風險事件的內容范圍、風險事件的發生發展特點、影響風險的因素來對療養護理風險進行具體分析,從而可以相應地有針對性地提出防范和管理措施來有效降低和避免風險事件的產生。
1資料與方法
1.1一般資料選取2013年1月至2014年12月我院普外科住院患者資料164例,其中男93例,女71例,年齡23~82歲,平均(44±12)歲。疾病類型:急性闌尾炎41例,胰腺炎34例,膽囊炎28例,腸梗阻23例,腹膜炎12例,胃穿孔9例,門靜脈高壓5例,結腸癌5例,急性上消道出血4例,胃癌3例。按隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組,各82例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2護理方法對照組患者給予常規護理管理:①患者入院后,護理人員需耐心、細致地向患者及家屬講解患者住院期間可能發生的護理風險事件、預防性措施以及需要患者配合事項等,以提高患者及家屬對風險因素的認知。②待患者病情好轉后,護理人員應根據患者病情及時調整護理方案,如對于昏迷、躁動患者,需及時加用床欄或適當對患者采取約束措施,以防墜件發生;對于能夠下床活動的患者,指導其穿大小合適的鞋、活動量不可過大、注意地面是否有障礙物等,以預防跌倒發生;對于不能下床活動患者,應加強基礎護理,以預防感染或褥瘡發生。③護士長應加強監督與檢查,對于可能出現的護理風險因素給予指導,以降低護理風險事件的發生率。
觀察組患者在對照組基礎上采用護理風險管理措施:①加強危險因素評估:入院后,根據患者病情、身體狀況對其進行危險因素評估,篩選出高危患者。對于高危患者在其一覽表內做醒目標識,并注明風險事件種類,交接班時均應重點查看相關情況,以增加護理人員的重視度。②加強安全防范能力培訓:定期組織護理人員學習相關法律、法規及護理部下發的各項安全管理制度,并將臨床護理中所遇到的各類護理風險事件進行歸納與總結,組織護理人員進行逐項討論,以提高其對風險事件的識別能力,強化安全意識,使之在護理操作過程中能自覺避免護理風險事件發生。③加強業務培訓:定期組織護理人員進行業務學習,在急救技能、基本操作、護理常規、專科護理等方面對其進行系統性培訓,以提高護理人員素養,確保患者治療安全。④加強環境管理:盡量為患者營建一個安全、舒適的就醫環境,保證走廊、病房內光線良好,定期檢查并修理病床、扶手、輪椅等;衛生間使用磨砂防滑板;在有障礙物或濕滑處做提醒標志,以防患者跌倒。⑤加強監督與管理:建立健全普外科各項應急措施,如制訂針對患者燙傷、滑倒、墜床,導管感染、堵塞、脫出,停水、停電等應急預案,同時制訂常見疾病管理流程以及專科疾病相應護理常規,使護理人員在操作時有章可循,減少操作的盲目性,并采用講解、競賽等形式,提高護理人員對各項措施的掌握度與應用度。1.3觀察指標統計并比較兩組患者治療期間護理風險事件的發生率。
1.4統計學分析采用SPSS11.0統計軟件進行處理,計數資料以百分率表示,組間比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
觀察組患者護理風險事件發生率明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。
3討論