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[中圖分類號] R587.1[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)10-21-03
糖尿病腎病(DN)又稱糖尿病性腎小球硬化癥,是糖尿病常見的微血管并發癥,其發病率很高,約占糖尿病患者的30%;同時,危害也很大,是糖尿病致殘致死的主要原因之一,2004年美國腎臟病資料庫統計數據表明,糖尿病腎病(DN)目前已是終末期腎病(ESRD)的首位原因,占36%左右。糖尿病腎病是嚴重危害人類健康的疾病,目前國內外投入大量人力物力進行研究,本文就近幾年糖尿病腎病的治療進展進行綜述。
糖尿病腎病是以腎小球血管受損、硬化為主的病變,蛋白尿是其進展的標志。糖尿病腎病早期即微量蛋白尿期,尿中排出微量白蛋白(尿蛋白排出率UAER 達(20~200)μg/min或(30~300)mg/24h),經過有效的治療,腎臟病理改變可以逆轉。一旦發展到臨床蛋白尿期(尿蛋白排出率UAER>200μg/min或>500mg/24h),患者即持續出現蛋白尿,腎小球濾過率呈進行性下降,病理損害將不可逆轉,最終發展到腎功能衰竭。近年來研究發現,盡管糖尿病腎病治療比較困難,但綜合治療對各期糖尿病腎病都有一定的療效,可延緩腎功能惡化速度。治療主要包括以下幾方面。
1飲食治療
目前,低蛋白飲食延緩糖尿病腎病進展的作用已經得到了廣泛的認可。2004年美國糖尿病協會(ADA)建議:對于腎功能正常的糖尿病腎病病人,飲食蛋白攝入量以[(0.8~1.0g)/(kg?d)]為宜,當GFR下降后,飲食中蛋白的攝入量進一步降至[(0.6~1.0)g/(kg?d)]。限制蛋白攝入可以減少尿蛋白排泄,改善蛋白質代謝,同時改善碳水化合物、脂肪代謝,減輕胰島素抵抗,從而有助于延緩腎損害的進展。余良珍等[1]認為低蛋白飲食能有效降低腎小球后血管阻力,減少蛋白尿,長期穩定腎功能,但易發生蛋白質營養不良;建議限制蛋白飲食的同時,增加α2酮酸及必需氨基酸,則長期療效更好。近年來研究[2]發現不僅低蛋白飲食有利于延緩糖尿病腎病的進展,也發現低碳水化合物、低鐵、強化多酚飲食(CR-LIPE)也具有保護腎功能的作用。有研究[3]對191例不同腎小球濾過率水平的2型糖尿病患者進行了為期1.8~3.8年的前瞻性隨機對照研究。試驗組為限制碳水化合物、低鐵、強化多酚飲食,對照組為標準低蛋白飲食(0.8g/kg?d)。結果顯示在隨訪期內,對照組患者血清肌酐翻倍者為39%,試驗組為21%;39%的對照組患者在隨訪期行腎移植或死亡,試驗組為20%。結論為CR-LIPE飲食比標準低蛋白飲食療效提高40%~50%。CR-LIPE組也沒有出現缺鐵性貧血。但對于同時進行促紅細胞生成素替代治療的患者,由于鐵的生理需求增大,鐵的缺乏可能會影響貧血的治療,故此療法還需進一步研究。建議糖尿病腎病患者碳水化合物平均攝入量應減少50%;飲料選擇茶、紅酒及水;鼓勵患者多飲茶,在午餐和晚餐時可飲用紅酒,但每次不能超過150mL,選用純的橄欖油食用。
2血糖的控制
血糖控制不佳是糖尿病患者發生腎臟損害的一個重要危險因素。1993年由美國和加拿大29個醫學中心對1441例1型糖尿病患者所進行的DCCT研究,首次通過嚴格的臨床試驗證實了胰島素強化治療使血糖長期維持在接近正常水平能有效延緩糖尿病腎病的發生并減慢其進展速度,并以令人信服的臨床研究資料肯定了高血糖在糖尿病腎病發生和發展中作用。研究表明[4],嚴格控制血糖能使1型糖尿病患者微量白蛋白尿的發生率下降39%,臨床蛋白尿的發生率下降54%;對于2型糖尿病也能使其微量白蛋白尿的發生率下降33%。DN患者血糖控制要求空腹血糖
3血壓的控制
高血壓是加速DN發展的一個非常重要的因素,證據提示DN患者血壓增高腎功能惡化加快,系統高血壓傳遞到腎小球毛細血管床使球內壓增高,這可能是腎小球硬化的始動因素。舒張壓>90mmHg的患者,其腎臟病進展速度是血壓正常者的2倍。GFR的下降速度與血壓有關,控制血壓低于130/85mmHg,GFR的下降大約每年2mL/min。血壓控制的靶點應根據CKD分期,CKD 1~4期,蛋白尿1g/24h,則控制血壓低于125/75mmHg。常用藥物有血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、利尿劑等。血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)控制DN患者高血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能損害的作用已經得到廣泛地認可,并成為首選藥物。大量研究證明,應用ACEI抑制Ang 的合成或應用ARB 阻斷Ang 受體介導的生物效應,都能夠抑制Ang 的致病作用,兩種藥物合用更有協同的作用,對控制糖尿病腎病患者的血壓,保護糖尿病腎病患者的腎臟具有更大的意義。但是腎功能不全的患者服用ACEI要特別小心,因為這些藥物減輕腎小球的高濾過狀態,可能會導致腎功能進一步惡化,如果血肌酐進一步增加,甚至出現高鉀血癥,則必須停藥改用其他降壓藥。在2型糖尿病患者中非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑降蛋白尿、延緩腎臟病進展的效應和ACEI相似,但保護作用相對弱一點,可能與它們降低入球小動脈張力有關;β受體阻滯劑減少蛋白尿和延緩腎功能惡化不如ACEI,但如果血壓未達標且心率>85次/min,可以加小劑量β受體阻滯劑;在1型糖尿病腎病中,如果把患者MAP控制在93mmHg,則約有40%~60%的患者其受損的腎功能有所恢復,在這一研究中,控制血壓在正常水平所帶來的益處與所用降壓藥的類型無關。
4血脂的控制和抗凝藥物的治療
動物實驗發現高脂血癥能加重腎損害,糾正脂代謝異常尤其是控制高膽固醇血癥,可降低尿蛋白、延緩腎小球硬化的發生和發展。在DM早期即已伴隨脂代謝異常,關于脂代謝異常與腎臟損害的關系,有實驗發現氧化低密度脂蛋白(Ox-LDL)與單核巨噬細胞系起著關鍵作用[5],DM血脂異常尤其Ox-LDL增高能增加氧自由基的產生,促進腎小球內過氧化物陰離子的生成,加速DN的進展。已有研究發現HMG-CoA還原酶抑制劑(如辛伐他汀、普伐他汀及氟伐他汀)對DN的發展能起到積極防治作用[6],可能與減少TGF-β1來源、抑制Ras-MAPK途徑等方面有關。已知TGF-β1在DN發病機制中占有重要地位,而單核巨噬細胞在腎臟局部的侵潤和增生是TGF-β1的主要來源。DM患者脂代謝異常治療的目標值:總膽固醇
5中西醫結合治療
大量臨床研究證明,中西醫結合治療糖尿病腎病能改善糖尿病腎病患者的癥狀體征,顯著降低尿蛋白含量,減輕腎功能損害,從而延緩腎功能不全進展。黃芪可減少DN患者尿微量蛋白排泄及降低血內皮素水平,抑制血小板聚集,減少血栓形成,增加腎血流,抑制氧化糖基化,抑制腎臟一氧化氮合成從而減輕腎損害;水蛭可以降低DN患者的血糖、血肌酐、尿素氮,降低尿蛋白排出率;大黃能降低血肌酐、尿素氮水平,改善脂質代謝,抑制腎小管上皮細胞的肥大和增生,改變DN早期腎臟高濾過、高灌注狀態,抑制腎小球系膜細胞的增值;丹參和葛根素可使早期DN患者24h尿微量蛋白明顯下降;冬蟲夏草可減少早期DN患者的尿蛋白漏出,延緩DN進展;川芎(主要成分川芎嗪)通過改善微循環,抗氧化以減輕腎小球脂質過氧化損傷以及抗纖維化以延緩腎小球硬化,治療腎功能減退;銀杏葉[7](主要包括黃酮類、萜類)通過改善糖代謝和脂代謝等使內皮細胞間粘附分子1(ICAM-1)和血管細胞粘附分子1(VCAM-1)表達減少,降低早期DN 患者高水平的細胞間粘附分子1(ICAM-1)和血管細胞粘附分子1(VCAM-1),減輕內皮功能紊亂,對早期DN 的防治有一定作用。聯合西醫治療糖尿病腎病的中藥制劑大多含有以上成分,常見的有百令膠囊(主要成分是人工冬蟲夏草)、腎康Ⅰ、腎康Ⅱ、六味地黃軟膠囊、銀杏葉提取制劑天寶寧等,通過臨床證實,對糖尿病腎病患者均有較理想的治療效果。
6逆轉IR
IR不僅是2型糖尿病發生的基礎,也是糖尿病血管并發癥形成的一個重要因素。與IR相伴的高胰島素血癥通過導致高脂血癥、高血壓、高尿酸血癥及高凝狀態引發或加重腎臟損害。此外,在IR的情況下,糖尿病患者血清胰淀素(Amylin)水平異常升高,Amylin可以沉積在腎臟組織,通過誘導系膜細胞凋亡和增加血管內皮細胞通透性導致組織損傷。目前推崇使用胰島素增敏劑(羅格列酮),一方面羅格列酮能增強靶組織對胰島素的敏感性,減輕胰島素抵抗發揮作用;另一方面顯著抑制系膜擴張誘導的NF-kappaB活化,降低MCP-1的表達水平和趨化活性,減輕巨噬細胞侵潤及炎癥反應,發揮延緩糖尿病腎病進展的作用[8]。糖尿病初期,腎小球處于高濾過狀態,隨著糖尿病的進展,腎臟內皮細胞功能障礙,出現尿微量白蛋白。Pistrosch等[9]報導:在首次診斷為糖尿病并且已經出現微量白蛋白尿的患者中,服用羅格列酮12周后,治療組腎小球濾過率和濾過分數比服藥前顯著下降;同時羅格列酮可改善2型糖尿病患者腎內NO生物利用度。因此認為羅格列酮能通過改善2型糖尿病早期的高濾過狀態,改善腎內NO生物利用度從而延緩糖尿病腎病的發生發展。
7減少蛋白尿,保護腎功能
DN患者蛋白尿的形成除血流動力學因素外,腎小球內皮細胞和上皮細胞損傷,腎小球基膜病變以及相關細胞因子[如血管內皮生長因子(VEGF),轉換生長因子-β1(TGF-β1)等]在DN蛋白尿的形成及其加重過程中均起著重要的作用。DN早期腎小球出現的高濾過、高灌注和高壓力與腎臟局部腎素-血管緊張素系統的激活有關;因此,ACEI和ARB除了具有降壓作用外,被廣泛用以降低DN患者的蛋白尿。近年的研究表明,ATⅡ可以通過增加TGF-β1和PAF1的表達,使細胞外基質產生增加。另外,ATⅡ還可以通過活化淋巴細胞,介導腎臟局部的炎癥反應,從而加重腎臟病變和組織纖維化的進程。因此,ACEI和ARB的應用不僅能減少DN患者的蛋白尿,而且還具有減輕腎組織病變,延緩腎功能不全進展的作用。雷公藤具有抑制細胞因子-kB(NF-kB)活性,抑制內皮細胞VEGF產生,抑制腎小管上皮細胞釋放炎癥趨化因子的作用。根據DN患者蛋白尿形成的機制,對伴大量蛋白尿的DN患者加用雷公藤治療,發現雷公藤能明顯減少患者蛋白尿,其確切的臨床療效目前正在研究中。
8積極治療并發癥
感染是糖尿病患者一個常見的并發癥。DN患者不僅易發生尿路感染,如果植物神經病變累及膀胱發生尿潴留,其結果不僅可以引起梗阻性腎病,同時也使原已易感染的DN患者發生上行性腎盂腎炎及缺血性腎壞死,這些都將進一步加速腎功能損害的速度。因此,DN患者應強調預防和積極治療尿路感染的重要性。需要指出的是,DN患者在接受一些影像學檢查時,容易出現因造影劑引起的腎臟損害和急性腎功能不全,尤其是在患者已有腎功能不全和大量蛋白尿的情況下。糖尿病尤其是2型糖尿病患者在出現DN時,常合并有心血管、腦血管及周圍神經血管病變,這些腎外并發癥的處理對于保護腎功能,降低患者的病死率同樣具有重要的意義。
9終末期腎功能衰竭療法
對DN腎衰竭的治療目前傾向于早期透析,主要有腹膜透析和血液透析。如有較嚴重的水鈉潴留、高血壓或左心功能不全,經保守治療療效不佳或出現惡心、嘔吐及乏力,或出現精神癥狀如睡眠-覺醒節律障礙或昏迷,或有高分解代謝,GFR降至15mL/min時均為開始透析的指征。有條件者應考慮腎移植。
DN的防治應強調一體化綜合治療的原則。嚴格控制高血糖,控制高血壓,糾正脂質代謝異常,逆轉IR和控制其他并發癥是減少蛋白尿和延緩腎功能不全發生的基礎。在DN的不同階段應結合臨床具體病情,在治療方法的選擇上有所側重,同時還需兼顧心腦血管和其他并發癥。早診斷、早治療、綜合治療是提高DN防治水平的關鍵。
[參考文獻]
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【關鍵詞】 糖尿病;腎病;中西醫辯證論治;實施效果
近年來,隨著人們生活水平的提高,糖尿病發病率也呈逐年上升趨勢,據有關數據統計,我國的糖尿病患者目前已有9千多萬人,還有約1.48億人處于糖尿病前期[1],而在這些患者之中,糖尿病腎病的發生率可達到30%左右,成為人們生命和健康的巨大潛在威脅。早期糖尿病腎病最重要的現象是尿白蛋白排出量稍高于正常人,一旦出現臨床蛋白尿,腎小球功能硬化不可逆轉。因此,必須尋找到安全有效的治療方法,以控制糖尿病腎病患者病情,減少死亡率。下面本文就以本院86例糖尿病腎病患者為例,對其治療方法進行研究。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取在本院進行治療的86例糖尿病腎病患者,將其隨機分成兩組,每組43例,其中一組為對照組,單純的采用西醫進行治療;另外一組為觀察組,在對照組的治療基礎上,加上中藥治療。86例糖尿病腎病患者均符合1999年世界衛生組織確立的糖尿病腎病診斷標準,按照國際公認的Mogensen的DN分期標準,診斷為Ⅲ期(24 h尿微量白蛋白>30 mg)和Ⅳ期(24 h尿蛋白定量>0.5 g),即是早期DN和臨床DN,排除肝功能異常、心力衰竭、原發性高血壓等引起的尿蛋白增多。其中對照組男23例,女20例,年齡42~76歲,病程2~11年;觀察組男22例,女21例,年齡43~78歲,病程3~12年,對兩組患者年齡、病程、性別及治療前指標等各方面進行比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 治療方法 對照組和觀察組均給予西藥控制血糖,以患者的血糖水平使用一定劑量的口服降糖藥或胰島素治療,均給予血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)纈沙坦膠囊,口服80 mg/d,伴高血脂者,給予其他汀類降脂藥。觀察組在對照組的基礎上配合中醫治療,以黃芪、山藥各15 g、五味子10 g、枸杞20 g、甘草3 g、熟地20 g、玉米須30 g、川芎10 g、沙苑子15 g、丹參20 g為基本方,畏寒者加肉桂、烏藥,有淤血跡象者加桃仁、紅花,水腫者加茯苓、車前子,水煎口服,每日一劑分三次服用。一個月為一個療程,四個療程之后,對患者24 h尿蛋白定量、血尿素氮(BUN)及血肌酐(Scr)等指標進行測定,以結果分析來判定療效。
1.3 療效評價標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)中治療慢性腎炎的有關內容[2],制定顯效、有效和無效三個DN療效判定標準。顯效:臨床癥狀明顯改善或消失,24 h尿蛋白定量減少≥60%;有效:臨床癥狀有好轉,24 h尿蛋白定量減少≥30%;無效:臨床癥狀及癥體無改善,24 h尿蛋白定量減少
3 討論
糖尿病腎病是慢性腎衰竭的常見病因,目前的相關資料表明,它還是成人慢性腎臟功能衰竭病因中最重要的單一因素[3]。糖尿病腎病的發病機理目前尚未完全闡明,在研究過程中,已知的危險因素有腎血液動力異常、糖化終產物形成以及遺傳因素,其中腎血流動力學異常又被認為可能是使動因素[4],目前對糖尿病腎病進行治療時,采用的多是嚴格控制血糖、血壓以及患者飲食等。
中醫認為,糖尿病腎病屬于消渴、水腫、虛勞范疇,主要病機是腎陰虧虛,病變涉及肺、脾,“諸濕腫滿,皆屬于脾”[5], 因此,治療的關鍵是益氣養陰、活血通絡。中藥處方中黃芪益氣健脾,五味子、枸杞滋陰補腎,玉米須增強利尿,沙苑子溫陽補腎,山藥降壓降糖,丹參有活血化瘀作用,甘草調和諸藥。經過本組86例糖尿病腎病患者臨床觀察,觀察組臨床治療總有效率90.7%,明顯高于對照組,表明中西醫結合治療糖尿病腎病比單一的西藥治療有明顯優勢,值得進一步臨床應用和研究。
參 考 文 獻
[1] 何海東,徐旭東.糖尿病腎病患者胃腸激素測定及其臨床意義.東南大學學報:醫學版,2013,32(1):6466.
[2] 陶冬青,胡菊萍,張令暉.中西醫聯合療法在糖尿病腎病治療中的臨床應用探討,中國中醫藥咨訊,2012, 4(5):156168.
[3] 王海英.糖尿病腎病中醫藥病因病機與治則治法研究進展.醫學信息,2012,26(2):373374.
【關鍵詞】 他汀類藥物;早期糖尿病腎病;療效;臨床觀察
作者選取本院于2010年6月至2013年2月收治的75例早期糖尿病腎病患者,將其隨機劃分為兩組,其中對照組42例患者接受常規方法治療,治療組33例患者在常規治療的基礎上加服辛伐他汀20 mg治療。其中治療組患者治療效果顯著,現總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本院于2010年6月至2013年2月收治的75例早期糖尿病腎病患者,將其隨機劃分為兩組,其中對照組42例患者接受常規方法治療,治療組33例患者在常規治療的基礎上患者加服辛伐他汀20 mg治療。其中對照組42例患者中,男29例,女13例,年齡為47~78歲,平均年齡為(56.4±7.8)歲,糖尿病病史為1~15年,治療組33例患者中,男21例,女12例,年齡為46~79歲,平均年齡為(57.4±8.8)歲,糖尿病病史為2~18年。根據相關糖尿病腎病診斷標準,所選取的75例患者,均被確診為早期糖尿病腎病。兩組患者性別、年齡、病史、病情等方面,差異無統計學意義(P>0.05)。
1.2 方法
對照組治療方法:對照組患者給予常規的降血壓、控制血糖以及糖尿病飲食方面治療,患者空服血糖量要控制在5.8~6.2 mmol/L,血壓范圍控制在90~140/70~85 mm Hg。治療組治療方法:治療組在常規治療的基礎上,對患者每晚增加使用20 mg辛伐他汀。
1.3 觀察指標
在患者進行治療前,對患者尿白蛋白排泄率(UAER)、C反應蛋白(CRP)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平進行統計,并與患者接受治療后三個月和六個月的患者一天尿蛋白量(UAER)、C反應蛋白(CRP)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)對比分析,并對患者病情進行觀察[2]。
1.4 統計學方法
本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS 18.0統計學軟件處理,計量資料采用均數加減標準差(x±s)表示,計數資料采用t檢驗,P
2 結果
3 討論
糖尿病微血管并發癥之一為糖尿病腎病,其致死率較高。隨著當前醫療技術水平不斷發展,對糖尿病的治療技術不斷改進,糖尿病的治療措施不斷改進,患者因糖尿病而死亡人數大大減少,延長了患者的生命率,但糖尿病的一些其他慢性并發癥,其中糖尿病腎病其發生率一直呈現不斷上升的趨勢[3]。從當前的一些資料表明,糖尿病腎病是導致慢性腎衰竭的一個主要因素。其中早期糖尿病腎病臨床癥狀表現為患者的尿白蛋白排出量超出正常標準,腎小球功能不斷下降。因此,在對該病癥的治療中,主要應該針對患者的腎臟功能進行保護,調節患者的UAER、CRP、BUN、Scr水平指標。他汀類藥物可對早期糖尿病腎病患者的血脂進行調節,降低UAER、CRP、BUN、Scr水平指標,起到較好的腎臟保護功能,所造成的不良反應較少,有效提高患者的生命質量[1]。
從本次研究中可以看出,兩組患者治療后,兩組患者的UAER、CRP、BUN、Scr指標均優于治療前,差異有統計學意義(P
參 考 文 獻
[1] 姑再麗努爾·阿木提.他汀類藥物治療早期糖尿病腎病臨床觀察.中國實用醫藥,2012,7(26):181182.
【關鍵詞】貝納普利;氯沙坦;糖尿病腎病;聯合治療;臨床分析
糖尿病腎病是一種導致糖尿病病人死亡的重要原因,它是2型糖尿病晚期中非常重要的并發癥之一,給患者及家屬帶來了極大的痛苦。一旦患者的腎臟發生損害,且尿蛋白持續出現的話,那么,該患者便會在很短的時間內發展為腎衰竭末期。其主要原因便是由于血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑能夠有效降低血壓和腎小球內壓力,并能夠有效的抑制有害因子的產生,所以可以較為有效的運用于糖尿病腎病的治療中,且療效十分顯著。我院2010年12月―2011年12月期間共收治了150例糖尿病腎病患者,對其進行的科學的臨床分析的研究,現將詳細的研究結果報告如下:
1資料與方法
1.1臨床資料本項研究的研究對象為我院2010年12月―2011年12月期間共收治的150例糖尿病腎病患者,所有患者的診斷均符合1997年美國糖尿病協會2型糖尿病腎病的診斷標準。在所有的150例糖尿病腎病患者中,男性患者79例,女性患者71例,其年齡在34歲―70歲之間,平均年齡為45.6歲。患者的病程喂5個月至15年之間,其長度不等。將所有的患者運用隨機分組的方式分成三組,每組分別由50例糖尿病腎病患者組成,每組患者在性別、年齡、病情以及病程等方面均無明顯的差異,具有可比性。
1.2治療方法將所有的150例糖尿病腎病患者隨機分為三組,即貝納普利組、氯沙坦組以及聯合治療組,每組患者均采用不同的治療方式,其具體的治療方法如下:
所有的患者均給予降血壓、降血糖、降血脂等最為基礎的普通治療,使患者的血壓為
1.3統計學處理本組研究中的數據通過SPSS 13.0的統計學軟件包進行統計學處理,計量資料用料采用均數±標準差表示,組間差異進行t檢驗,計數資料用卡方檢驗,有顯著的統計學差異表示為P
2結果
兩組患者均順利的完成了治療,治療之后兒童糖尿病腎病患者的臨床癥狀得到了明顯的好轉,貝納普利組50例患者共治愈了30例,總有效率為84%,氯沙坦組50例患者共治愈了29例,總有效率為80%,而聯合治療組50例患者共治愈了32例,其總有效率為98%。在經過了一段時間的治療之后,各組患者的血壓下降均較為明顯,對比兩組患者的治愈情況,有統計學意義(P
表1 兩組患者療效對比
3討論
糖尿病腎病是糖尿病的嚴重并發癥之一,是糖尿病全身性微血管病變的表現之一,同時,也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病腎病的臨床表現主要為蛋白尿、漸進性腎功能損害、水腫、高血壓以及患者晚期才會出現的嚴重腎功能衰竭。
氯沙坦是血管緊張素2受體抗結劑類型的主要用于抗高血壓的藥物之一,在臨床中,它對于糖尿病腎病的治療具有顯著的效果。人體的腎素能夠將來源于肝臟的血管緊張素原蛋白迅速的分解,其分解之后的主要產物便是血管緊張素1。盡管血管緊張素1并沒有任何的生物活性,但它卻是血管緊張素2的前體,沒有血管緊張素1,那么血管緊張素2也便不復存在了。所謂的血管緊張素2,它對于人體的心臟、血管以及其他的機體組織等均具有生物活性。氯沙坦能夠有效的阻斷血管緊張素受體,避免血管緊張素2在受體上結合,并最終實現預防患者血管收縮的目標。而另外一種藥物―貝納普利則是血管緊張素轉換酶抑制劑中的一種,它不僅能夠有效的降低患者的血壓,還能夠有效的緩解患者腎小球內高跨模壓和高濾過的狀態,延緩腎臟的損害進程,減少患者的尿蛋白,是現階段臨床醫學上治療糖尿病腎病的主要手段之一。
本項研究的最終結果充分的顯示,貝納普利和氯沙坦在臨床上對于糖尿病腎病的治療均具有一定的臨床治療效果,然而,若想在治療中取得更為理想的療效,則應該運用貝納普利與氯沙坦聯合治療的方式來對患者進行治療,其療效顯著,值得在臨床中推廣和應用。
參考文獻
[1] 夏慶麗. 貝那普利聯合氯沙坦治療糖尿病腎病的療效觀察[J]. 臨床合理用藥雜志. 2011,4(33):45
關鍵詞:糖尿病腎病;中醫藥療法;綜述
近年來,中醫藥用于防治糖尿病腎病的臨床研究有著明顯增多的趨勢。中醫上講,糖尿病腎病屬于“消渴”、“水腫”的范疇,而目前臨床實踐表明,中醫藥對防治糖尿病腎病有著鮮明獨特的優勢,能夠有效延緩病情進展,控制病情惡化。現將近年來的研究進展情況總結如下:
1 病因病機
蘇文勇[1]認為情志失調,飲食傷脾,稟賦異常是糖尿病發生的重要因素。脾虛失運,濕濁內阻是糖尿病發生的基本病理。糖尿病病位在脾,涉及心肺肝腎四臟。氣虛為本,痰濕血瘀、陰血虛損為標,多虛實夾雜。蔡棟偉[2]認為糖尿病腎病的病機特點為本虛標實,本虛為氣虛、陰虛、陽虛,標實為燥熱、瘀血、濁毒郁滯于內,而瘀血阻絡貫穿于整個病程。早期為陰虛兼挾燥熱、瘀血阻絡,中期為氣虛兼挾水濕、瘀血阻絡,晚期則為陽虛兼挾濁毒、瘀血阻絡。古鑫[3]認為腎虛是糖尿病腎病的并發之源,補益腎元為根本;肝脾失調是糖尿病腎病的誘發因素,調肝健脾是關鍵;糖尿病腎病晚期常病位病性錯雜,五臟虧損,火熱痰瘀糖毒壅滯,尤其火熱痰濁瘀血是糖尿病腎病并發癥的重要因素。
2 辨證論治
樸春麗[4]認為,本病的診治應本著祛毒外出、宿邪緩攻、扶正祛邪的原則,活用解毒通絡保腎法,將益氣養陰、活血化瘀、固護腎元等法綜合運用,協調臟腑經絡、陰陽氣血之間的平衡,方能提高臨床療效。錢剛[5]將本院收治的68例糖尿病腎病患者分為對照組和觀察組,對照組主要采用常規治療方法治療,觀察組除了采用常規治療方法外,還采用中醫辨證分型治療,脾腎陽虛用實脾飲加減治療,方藥:黃芪30g,茯苓、豬苓各15g,黨參12g,車前子、白術各10g,陳皮、木香、熟附子各9g,肉桂7g;腎陰虧虛用六味地黃丸加減,方藥:黃芪50g,生地黃、茯苓各15g,枸杞子、黨參、淮山藥各20g,丹皮、知母、白術、澤瀉各10g;氣陰兩虧采用七味白術散加減治療,方藥:葛根60g,黃芪50g,茯苓15g,麥冬、藿香、白術各10g,黨參、淮山藥各20g,甘草5g。水煎,1劑/d,分2次服用,治療3w為1個療程。結果 觀察組治療的總有效率為89.05%,對照組患者治療的總有效率為59.13%,兩組療效比較有明顯差異,具有統計學意義(P
孫曉紅等[6]將84例患者分為治療組和對照組,兩組患者各42例。所有患者均予常規治療,如控制飲食、血糖、血壓、血脂等。治療組在常規治療方法的基礎上給予中藥治療:辯證為氣陰兩虛證型的在參芪地黃湯的基礎上化裁;辯證為肝腎陰虛證型的在杞菊地黃丸的基礎上化裁;辯證為氣血兩虛證的在當歸補血湯合濟生腎氣丸的基礎上組方;辯證為脾腎陽虛證型的在附子理中丸合真武湯基礎上組方;在兼證的治療上, 如果有肝陽上亢之兼證者,臨床用藥可選鎮肝熄風湯治之。如果兼見瘀血證者,選活血化瘀藥當歸、紅花、桃仁、丹參、川芎等。如果兼證中有膀胱濕熱證的,用藥中可加八正散。在變證的治療上,如果出現濁毒犯胃證型的選旋覆代赭湯方化裁。若出現溺毒人腦證型的用菖蒲郁金湯合安宮牛黃丸一起服用。如果出現水氣凌心證型的給予葶藶大棗瀉肺湯合苓桂術甘湯方化裁。3個月后觀察療效。結果治療組臨床總有效率91.9%。對照組總有效率64.4%,其療效優于對照組,差異有統計學意義(P
3 專方專藥
王世偉[9]將92例糖尿病合并腎病蛋白尿患者隨機分為治療組和對照組。在控制血糖的基礎上,治療組給予化濁解毒湯:黃連、黃芩各25g,山藥、草薜、牡丹皮各 20g澤瀉、芡實、金櫻子各15g,隨癥加減,1劑/d,分早晚2次服用, 加厄貝沙坦150mg,治療1次/d;對照組給予厄貝沙坦150rag,1次/d治療。療程為3個月。結果治療組臨床療效優干對照組(P
周月紅等[10]觀察二仙地黃湯:仙茅10g,仙靈脾15g,黃芪30g,熟地15g,山茱萸15g,淮山30g,丹皮10g,茯苓30g,澤瀉10g,牛膝10g,車前子15g,丹參15g,崗梅10g,鬼箭羽15g。用水煎,1劑/d,分2次服。結果 經治療后,治療組的總有效率為91.03%,對照組的總有效率為74.94%,兩組比較,差異顯著,具有統計學意義(P
王凡[11]將60例糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ期患者隨機分為治療組和對照組,兩組均進行糖尿病飲食、運動及常規降糖治療基礎上,對照組服用科素亞,治療組服用清熱化痰方方劑,清熱化痰方:忍冬藤、生地黃、車前子、玉米須各30g,白茯苓、金雀根、玄參、膽南星、制半夏、接骨木各15g,蒼術、陳皮各6g。1帖/d,早晚分2次溫服。對兩組治療前后尿微量白蛋白、腎功能、血沉、c反應蛋白、晚期糖基化終末產物等指標進行臨床分析和組間比較。結果治療組總有效率為83.3%,對照組為70%,P
4 小結
中醫藥防治糖尿病腎病取得了一定進步,但也存在著一些問題,高血糖易導致各種并發癥,所以對高血糖進行控制和治療十分重要。此外,引起糖尿病腎病的原因具有多元性,切其病機亦是一個動態的演變過程。對于固定劑型的方藥使用,應當遵從中醫辨證的原則,臨床上辨證類型相符合才可發揮更大作用。
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糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管病變,也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。臨床常早期表現尿中微量蛋白尿,續之出現臨床蛋白尿,逐漸發展致腎功能不全乃至腎功衰竭。而早期有效干預可明顯延緩糖尿病腎病發展進程。筆者自2005~2006年期間觀察本科室47例糖尿病腎病患者的中兩醫結合治療效果,療效較好。現報告如下。
資料與方法
47例均為本院住院患者,其中男27例,女20例;年齡38~78歲,平均58歲;患糖尿病史4~20年,平均8年。糖尿病腎病病史半年~10年。合并高血壓者42例。所有患者均符合糖尿病腎病診斷標準[1],排除其他原因引起腎功變化。
實驗室檢查:尿蛋白(+~+++),血尿素氮>7.5~17.2mmol/L,血清肌酐>110~330μmol/L。
治療方法:以中藥補腎健脾攝精為主,采用黃芪100g,白術30g,茯苓30g,補骨脂20g,桑椹30g,熟地20g,山藥20g,甘草10g,枸杞子20g,苦參20g,山芋肉20g,丹參20g,益母草30g,川芎10g,金櫻子15g,芡實15g。加減:大便秘結者加大黃10g;肢體麻木疼痛者加地龍10g,土鱉蟲10g;小便頻數灼痛者加公英30g,小薊30g。日1劑,水煎2次取汁300ml,分2次服。同時配合中藥保留灌腸:公英30g,大黃30g,牡蠣40g,槐花30g,水煎取汁500ml,每日1次。配合DM教育、運動、降血糖、血壓及血脂改善微循環等。控制血糖用達美康、糖適平及胰島素,控制血壓用洛丁新、蒙諾、壽比山、波依定等。降血脂辛伐他丁。改善微循環益米樂0.3g加入生理鹽水200ml,日1次靜滴。15天1個療程。連續觀察l~3個療程。
療效標準:顯效:尿蛋白陰性,血尿素氮、肌酐正常;有效:尿蛋白減少,血尿素氮、肌酐下降;無效:達不到上述標準。
結 果
顯效27例,有效16例,無效4例,總有效率為91.4%
討 論
糖尿病腎病是糖尿病的嚴重并發癥,早期表現腎小球內高壓、高灌注、高濾過進而出現腎小球毛細血管基底膜增厚,最后腎小球硬化。臨床上出現微量蛋白尿和明顯蛋白尿,逐漸出現腎功能不全。目前尚無特效治療方法。我院采取中西醫結合的方法,發揮各自的優勢取得了較好的臨床效果。應用西藥常規采取降血糖、血壓及血脂改善微循環的方法,選擇對腎功能影響較小的降糖藥物如糖適平,降血脂藥辛伐他丁,降血壓選用長效ACEI類制劑如洛丁新、蒙諾配合長效鈣拮抗劑,可減小腎小球內壓從而在降壓同時減少蛋白尿的排出。改善微循環用益米樂,該藥為血管內皮保護劑,能清除自由基,防止脂質過氧化損傷,拮抗內皮素引起的血管收縮、升壓及血管平滑肌細胞增殖,減輕血管內皮損傷;增加NO的合成,松弛血管平滑肌;抑制血小板凝聚、抗凝血、改善血流變學特征。從而減小腎小球內壓減少蛋白尿的排出改善腎功能。現代學者多認為脾腎虧虛脈絡淤阻是糖尿病腎病的主要病機。方中黃芪,金櫻子、芡實、白術、茯苓、補故脂、苦參、山藥健脾攝精;桑椹、熟地、甘草、枸杞子、山芋肉滋補腎精;丹參、益母草、川芎活血通絡。外用公英、大黃、牡蠣、槐花具有活血通絡,祛瘀泄濁之功。現代藥理研究證明黃芪能改善腎小球微循環障礙及腎內血流動力學異常。抑制腎小球毛細血管基底膜增厚及系膜的增生;大黃能明顯改善糖尿病腎病動物模型的腎功能,抑制腎臟肥大,減少蛋白尿;丹參、益母草、川芎能夠降低腎小球內壓,改善腎小球微循環障礙及腎內血流動力學異常;金櫻子、芡實、白術、茯苓、補骨脂、苦參降低蛋白尿;桑椹、熟地、甘草、枸杞子、山芋肉降低血糖。本組觀察結果表明中兩醫結合治療早期未來糖尿病腎病可以發揮各自的優勢取得較好的臨床效果,也是糖尿病腎病治療的一個發展方向。
[關鍵詞] 前列地爾;厄貝沙坦;早期糖尿病腎病
[中圖分類號] R587.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701(2015)12-0081-03
Effect of alprostadil combined irbesartan in treatment of early diabetic nephropathy
WANG Junying
Department of Renal Medicine, Laizhou City People's Hospital in Shandong Province, Laizhou 261400, China
[Abstract] Objective To investigate the effect of alprostadil combined irbesartan in treatment of early diabetic nephropathy. Methods Randomly selected 200 cases of early diabetic nephropathy patients from February 2013 to August 2014 in our hospital treated, they were divided into the study group and the control group, the study group was treated with alprostadil combined with irbesartan treatment, the control group was treated with irbesartan alone. After a period of treatment, compared two groups of patients with blood glucose, blood rheology, urinary protein excretion, renal function and so on, and the clinical efficacy of the two groups of patients after treatment were analyzed. Results The total effective rate of study group was obviously higher than that in control group, the difference was significant(χ2=6.23,P
[Key words] Alprostadil; Irbesartan; Early diabetic nephropathy
糖尿病腎病是臨床上常見的一種疾病,該病為糖尿病的一種并發癥,當患者患上此病后,在初期時,會出現微量蛋白尿現象,若沒有及時采用藥物治療,蛋白尿現象繼續延續,可能誘發高血壓,影響腎功能等,及時治療是提高臨床療效的關鍵。前列地爾聯合厄貝沙坦治療是臨床上常用的治療方法,其治療效果理想。本研究對2013年2月~2014年8月在我院接受治療的200例早期糖尿病腎病患者治療情況進行分析,現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
隨機選擇2013年2月~2014年8月在我院接受治療的200例早期糖尿病腎病患者,分為研究組和對照組。研究組100例,其中男56例,女44例,年齡35~65歲,平均(50.28±10.48)歲,病程5~10年,平均(7.26±2.17)年;對照組100例,其中男55例,女45例,年齡34~66歲,平均(50.48±10.88)歲,病程5~11年,平均(7.91±2.80)年。入院之后,對所有患者進行檢查,所有患者均符合WHO1999年DM診斷標準、Mogenson糖尿病腎病分期標準,均確診為早期糖尿病腎病。兩組患者在年齡、性別及病程等方面差異不明顯(P>0.05),具有可比性,見表1。
表1 研究組與對照組資料對比分析
1.2治療方法
兩組患者均給予基礎治療,由醫務人員指導患者運動、合理飲食、通過物理方式降低血糖。在基礎治療的前提下,對照組給予厄貝沙坦治療,即選擇150 mg的厄貝沙坦,口服,每日1次,在服藥過程中,嚴密觀察患者的病情變化情況及是否存在不良反應。研究組在對照組的基礎上加用前列地爾,前列地爾的使用方式為靜脈滴注,使用時將10 μg的前列地爾溶液,與濃度0.9%的250 mL氯化鈉注射液混合,行靜脈滴注治療,每日1次,持續用藥兩周為1個療程,持續用藥3個療程,按療程服用藥物時,間隔兩個月進行1次1個療程的治療[1]。在使用藥物治療后,對所有患者的24 h尿蛋白排泄率(UAER)、空腹血糖(FBG)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血液流變學、腎功能指標及血鉀等進行測定。
1.3療效判定標準
①顯效:患者臨床癥狀顯著改善,基本完全消失,腎功能明顯改善,24 h尿蛋白排泄率下降至少50.00%,血肌酐下降至少30.00%;②有效:經過治療后,患者臨床療效有所緩解,腎功能得到一定改善,24 h尿蛋白排泄率、血肌酐均有所下降,下降幅度在20.00%~30.00%;③無效:經過治療后,患者病情未得到良好改善,甚至發生惡化,實驗室指標經過測定后,并沒有存在任何下降趨勢,甚至出現升高現象。總有效率=(顯效例+有效例)/總例數×100%[2]。
1.4統計學方法
采用SPSS 18.0統計學軟件進行處理,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,P
2結果
經過治療后,研究組100例患者中,顯效53例,有效39例,無效8例,有高達92.00%的患者病情得到良好改善;對照組100例患者中,顯效40例,有效35例,無效25例,總有效率為75.00%,研究組患者的總有效率明顯高于對照組,差異有統計學意義(χ2=6.23,P
表2 治療后兩組患者的血液流變化學、血漿蛋白對比分析(x±s)
表3 治療后兩組患者UAER、FBG、BUN、Scr、血鉀對比分析
(x±s,mmol/L)
3 討論
糖尿病腎病是臨床上常見的一種并發癥,近年來,該病的發病率一直持續攀升,若不及時進行治療,則會危及患者的生命,為此,不得不給予高度重視。1型糖尿病與2型糖尿病患者,出現糖尿病腎病的幾率均不相同,1型糖尿病患者的發病率要高于2型糖尿病患者的發病率。在糖尿病早期腎病中,24 h尿蛋白排泄率是重要的標志,為此,臨床可通過檢測24 h尿蛋白排泄率的方式來診斷患者是否存在糖尿病腎病,早發現、早治療是提高臨床療效的關鍵[3]。另外,進行微量蛋白的檢測工作,對糖尿病的治療具有重大的意義,通過測量微量蛋白,可知早期糖尿病腎病的病情進展程度、腎功能損傷程度等。血管緊張素Ⅱ是蛋白尿、腎臟這兩者之間存在病理的基礎,主要表現為壓力依賴性、非壓力依賴性,壓力依賴性作用時,血壓會顯著上升,在此情況下,腎小球內壓力會顯著升高,從而誘發各種腎臟疾病。在非壓力依賴性的作用下,同樣會誘發腎臟疾病,主要原因是非壓力依賴性,可促進細胞外基質、細胞因子生產作用,對腎臟器官造成損傷。加之,患有早期糖尿病腎病的患者,前列腺E1合成與正常人相比顯著減少,血栓素A的濃度顯著升高,給腎臟造成不良影響,腎小球過濾膜的通透性由此升高,促使蛋白尿的濃度增高,加快了糖尿病腎病病情的惡化[4]。研究表明,前列腺E1對血管具有良好的擴張作用,避免血小板發生聚集,達到增強腎臟血流量、促進血液循環及良好抑制腎素的目的,對出球小動脈內壓具有降低效果,可降低免疫反應的發生率,對腎臟起保護作用,為此,在臨床上,采用前列地爾聯合厄貝沙坦治療,可有效改善患者的病情,對腎功能具有理想的修復作用,得到人們的廣泛認可。
早期糖尿病腎病發病率呈現出攀升趨勢,越來越多的糖尿病腎病患者到醫院接受治療,死亡率也在不斷地攀升,降低死亡率,減少疾病給患者帶來的傷害,有效的治療方法是關鍵。目前,臨床上在糖尿病腎病治療中,通常使用前列地爾進行治療,為了達到良好的治療效果,常常聯合厄貝沙坦藥物治療[5]。厄貝沙坦屬于一種血管緊張素Ⅱ受體抗結劑,其可對ATⅡ、ATⅠ受體通道具有直接的阻滯作用,可有效修復患者的腎臟功能,并且對血液動力學具有良好的改善作用,調節神經內分泌水平,從而有效擴張血管,促進血液循環。采用前列地爾治療的主要原因是,前列地爾可有效改善蛋白尿,避免腎動脈發生擴張與預防患者出現高血壓現象,治療過程中,患者出現不良反應幾率低,安全可靠,是一種理想的治療方法[6]。治療時,將前列地爾與厄貝沙坦聯合使用,在兩種藥物的作用下,蛋白尿的排泄量會明顯減少,腎功能得到改善,延長腎功能衰竭的時間,臨床效果顯著。
本研究對2013年2月~2014年8月在我院接受治療的200例早期糖尿病腎病患者治療情況進行分析,結果接受前列地爾聯合厄貝沙坦治療的研究組總有效率為92.00%,接受單純的厄貝沙坦治療的對照組有75.00%的患者病情得到良好的改善,研究組總有效率明顯高于對照組,在血液流變學、腎功能、24 h尿白蛋白的排泄率上,研究組明顯優于對照組,差異有統計學意義(P
綜上,在糖尿病腎病早期,對患者給予前列地爾聯合厄貝沙坦治療可取得一定的臨床效果,但是,目前在糖尿病的治療上,依然沒有根治的方法,為此,在糖尿病腎病的治療中,還需要進行進一步的研究[10]。本研究對前列地爾聯合厄貝沙坦治療糖尿病腎病的研究,研究的樣本數量比較少,缺乏說服力,加之,我國醫療技術水平還處于發展階段,在治療糖尿病腎病上還存在很多不足之處。我國各大醫院要重視人才的培養,可建立一個糖尿病腎病研究小組,醫務人員在工作上存在任何問題時,均可召開會議進行小組討論,對糖尿病腎病進行深入研究,力爭在糖尿病腎病上取得新的突破。
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