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1.社會醫療保險處與醫院財務管理方法不一致。

從當前情況來看，定點醫院的醫保欠費收回情況不容樂觀。由于社會醫療保險處的撥款有限，多數醫院的醫保欠費都不能按時收回，且大部分無法全額收回。這其中的主要原因是醫保結算扣款。由于醫療保障償付標準、報銷比例、報銷病種等方面處理不一致，從而容易導致醫保結算審核不通過產生扣款。而會計處理中事先不能預測扣款的發生，收回的金額與實際發生的金額不一致，導致會計信息的失真，違背了會計信息的準確性和及時性要求。這些扣款中有些是暫時性以保證金名義扣押，也有以罰沒性質的永久性扣除。大量的醫保結算扣款不能收回或不能及時收回，非常不利于醫院的資金管理。

2.醫院醫保部門和財務部門缺乏信息溝通。

醫院的醫保部門和財務部門是獨立的兩個部門，但是往往因為醫保資金管理問題有較多業務交叉。醫保部門負責與醫療保險處接觸，致力于收回醫保欠費；財務部門負責對醫保費用的發生及收回進行會計記錄。大多數醫保部門人員對醫保欠費的會計處理不了解，以至于只關心金額收回的問題。而財務人員因為對醫保信息的不了解，在進行會計處理的時候只能依據醫保部門提供的數據，對于收回醫保欠費項目明細，扣款情況不甚了解，通常只能進行表面的會計錄入，不能對醫保欠費進行系統的管理。

3.醫保賬務處理混亂。

由于醫保賬務處理沒有規定的方法或準則約束，在賬務處理方面醫院多采用不同的記賬手法。財務部門出現醫保賬混亂的主要原因主要有以下幾個方面：

（1）市直醫保處下設各個縣區醫保處，且醫保范圍涉及職工醫保、居民統籌及農村合作醫療，或再細分為普通醫保、生育醫保、工傷醫保、離休醫保等門診費用及住院費用部分。

這導致醫保資金來源增加，資金種類繁復。科目設置不詳細，賬務錄入不準確等顯然會造成賬務處理混亂。財務人員對醫保進行賬務處理主要依據醫保部門報賬明細，由于不能及時獲知醫保信息的更改，極易出現科目錯入情況，也會產生賬務混亂的情況。

（2）醫保欠費無法及時收回。

費用的發生往往先于資金收回，財務核算時通常先掛賬，再根據資金收回按月份沖銷。這些核算依據來自醫保部門要回的款項，偶爾有跳月甚至跳年度收回的資金，導致在核算時間上不連貫致使賬目不清晰。醫保結算扣款或財政赤字導致的無法全額撥付，這使得財務人員在進行賬務處理時往往會出現發生欠費與收回金額不等的情況，這些差額有些是暫扣款項，有些是罰沒款項，也有些是無款撥付。財務人員處理這些問題通常沒有一個明確的準則約束，處理方法往往不盡相同，這也同時違背了會計信息可比性及準確性要求。

（3）無法收回的醫保欠費不能清楚反映。

由于醫保結算的時間差與資金撥付的滯后性，往往前一年度的欠費在后兩年中仍有收回的情況，且大部分醫保欠費是無法全額收回的，產生的差異無法直觀地反映在賬目中。

（4）醫保結算流程往往是醫保部門先開據醫院的醫療收據，而后資金到賬時再到財務部門報賬。

醫院的醫療收據作為有價證券存放于財務部門，而使用時一般進行連號登記。醫保部門因為需要到不同醫保處結賬，醫保入賬不連貫導致票據號混亂。不利于有價證券的安全及管理。

二、建議

1.加強醫院內控管理，權衡醫院收入與醫保政策規定。

針對出現的醫保結算扣款應及時查明原因，將扣款分攤到各個責任中心，計入各自成本。這在一定程度上形成醫保政策約束，可以減少審核扣款。減少醫院資金損失。

2.建立定期對賬制度。

對賬務不相符情況及時溝通處理。不僅可以增加醫保賬務錄入準確性，醫保部門人員在與社會醫療保險處對賬結算中更有針對性。

3.合理設置會計科目，清晰反映醫保資金收回情況。

財務部門應對醫保費用按各地區實際情況劃分明細，醫保資金收回按對應科目及時入賬沖銷欠費。及時處理醫保未收回欠費，對發生的醫保結算扣款區分暫時性扣款和永久性扣款。對暫時性扣款采取先掛賬，實際收回后再沖銷；對確定無法收回的欠費由相關負責人確認簽字后計提壞賬準備。準確反映醫院醫保欠費的賬面價值，防止虛增應收醫療款造成醫院資產的虛高。建議開具醫療收據結算醫保欠費時可采用預借票據方式。開具發票時即入賬，待資金收回時沖銷借款。此方式不僅能保證有價證券的使用安全，也可在一定程度上約束醫保催款人員，積極推進醫保欠費的收回工作。

三、總結

篇(2)

[摘要]醫療保險制度作為社會保障的重要內容之一,對保障人民身體健康、促進和諧社會構建,有著極其重要的作用。然而,目前針對大學生群體醫療保障改革的基本思路尚不清晰,具體的方案也僅在個別地區試行,沒有形成較為統一的政策,整個體系的建設還處于起步階段。鑒于此種情況,本文通過梳理目前我國存在的各種大學生醫療保障模式,結合與其他國家大學生醫療保障制度的對比分析,對完善大學生醫療保險制度提出了一些建議。

[關鍵詞]大學生醫療保障公費醫療

1952年,我國了《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》,公費醫療制度隨之建立。1953年,現行高校公費醫療制度開始實施。根據現行高校公費醫療制度,國家每年給部委所屬院校學生每人撥款60元、省屬院校學生40元。但近年來,醫療費用的不斷上升、學生人數的大幅增加等狀況使舊制度已不能適應當前形勢需要,新的大學生醫療保障制度的建立迫在眉睫。

一、當前我國存在的大學生醫療保障模式及其問題

(一)公費醫療模式及其存在的問題

公費醫療制度實行屬地管理,經費由當地財政部門統籌定額撥付,部委所屬院校大學生每人每年60元,省屬院校每人每年40元,二級學院、獨立學院、民辦高校,計劃外擴招及高專的學生則沒有國家撥款。

公費醫療模式存在著以下一些問題:(1)覆蓋面窄。國家財政只對計劃內招收的學生按人數撥款,民辦高校則不享受任何形式的醫療財政撥款(上海市除外),學生的醫療保險只能依靠商業保險和學生家長負擔。(2)政府財政對公費醫療投入不足。政府部門對大學生公費醫療的投入從1987年的每人每年15元增長至1994年的每人每年60元之后,至今沒有再增長。而據統計,平均每位學生每年所花費的醫療費用至少為120到130元,國家財政撥款遠不能達到這一標準。(3)公費醫療超支現象嚴重。這種情況的出現,一是由于公費醫療資金劃撥標準已經遠遠不能適應當前大學生醫療需求,二是由于高校擴招使得學生人數增多,同時大病發生率不斷上升,加劇了公費醫療制度的資金短缺現象。(4)校醫院的醫療水平低。藥品質量較低、醫療服務質量不高、治愈率下降、轉診條件嚴格等缺陷已成為校醫院普遍存在的問題,很容易耽誤對病情的準確診斷和及時治療,學生的健康安全得不到有效保障。

(二)商業保險模式及其存在的問題

商業保險模式按投保主體不同可分為兩類,一為學校和學生,自愿投保:如北京大學2003年就委托太平人壽保險有限公司開設了已享受公費醫療的學生醫療保險項目,險種包括學生重大疾病保險、住院醫療保險等,保額3至20萬元不等,保費由學校和學生每年各承擔80元;另一類為地方教育部門和學校,強制投保:如湖北省教育廳舉辦的省屬高校學生團體險,險種包括學生壽險、門診醫療保險、住院醫療保險等,保額最高可達20萬元。

商業保險模式在一定程度上為學生健康風險提供了保障,減輕了學校和政府的負擔。但由于目的在于盈利,其推廣往往受到諸多條件的限制,如保費價格整體偏高、病種的限制、最高賠付金額等,再加上沒有明確的國家政策支持以及保險行業操作不夠規范等原因,它的穩定性和持久性遭人質疑。

(三)合作醫療保險模式及其存在的問題

這種形式目前只有江蘇省鎮江市采用,保險范圍包括住院醫療費用和因意外事故而產生的門診、急診醫療費用,門診、急診費用可以報銷50%,最高支付額可達10萬元;合作醫療保險覆蓋了所有范圍內的招生,這是鎮江市大學生醫療保險的進步。但是這種模式的賠付金額較低,而且隨著近年來發病率的升高,其確定的繳費需求已不能適應當前的醫療消費。

(四)社會保障型醫療保險模式及其存在的問題

上海市從2007年4月1號開始正式實施《關于完善本市普通高等院校學生醫療保障制度的若干意見》,實現了上海51萬普通高等教育大學生醫保制度的全覆蓋,保障方式由原來的學校保障轉型為社會保障,統一規范了大學生醫療保障待遇,并要求各院校建立醫療互助基金對貧困大學生給予幫助,使保險力度大大提高,是一項十分成功的改革。

二、國外的大學生醫療保險制度比較分析與借鑒

(一)國外大學生醫療保險制度概述

為了克服以上問題,就必須建立一個完善的大學生醫療保險制度,有效地保護大學生的利益。從目前大學生的醫療保險來看,歐美一些國家和地區已取得了較大成功,對我國大學生醫療保險制度的改革具有借鑒意義。

1.德國

德國醫療保險實行議會立法、民間實施和政府監督三者相結合的方法實施與管理。德國從法律上規定,高校學生必須參加醫療保險。凡在德國國立或國家認可大學注冊就讀的大學生,均有醫療及護理保險的投保義務,否則不能注冊。投保者醫療費的支付是由保險公司或社會保險機構與醫院直接進行的,這樣醫院就會及時治療,避免了醫療保險“雨后送傘”的情況。德國政府在實施醫療保險時,不完全介入具體操作,只負責法規的制定和監督檢查。此外,政府通過對保險金征收比例、保險金的再分配等控制措施,使得大學生無論貧富,都同樣享受醫療保險待遇。

2.英國

英國對所有大學生,包括外國留學生,實行國民衛生保健體系(NHS),提供免費或部分免費的醫療服務。國民衛生保健體系(NHS)的衛生服務經費全部或大部分從國家稅收中支出。衛生服務由地段初級服務、地區醫療服務和中央醫院服務三個部分組成。大學生在享受NHS前,須在住所附近的公共醫療診所或者大學醫院辦理登記注冊,選擇自己的醫生。除此之外,英國各主要保險公司提供了形式多樣的醫療保險服務,大學生也可以根據自身需要選擇適合自己的險種作為補充。

3.美國

美國注冊在校的高校學生自愿參加醫療保險,學生的撫養人也可自愿投保,但很多高校都要求學生必須擁有醫療保險,否則不予注冊,有的州的法律也要求全日制學生必須擁有健康保險。美國高校學生意外傷害與健康保險的范圍十分廣泛,通常包括意外事故導致的傷亡、定額給付的住院醫療費、門診醫療費等,覆蓋疾病的范圍也很廣。美國政府在醫療保險方面的主要職能就是制定法律法規及監督執行,通過實施管理來有效保證大學生的醫療服務。同時,美國的救助制度很發達,對貧困大學生定期檢查診斷和治療服務,直接將費用支付給服務提供者。

(二)國外大學生醫療保險制度借鑒

各國根據國內不同情況為大學生建立了不同的醫保制度,但有些共同的優點值得我們借鑒:

1.覆蓋面廣,幾乎包括了所有在國家認可大學就讀的學生。

2.強制性的購買原則有效的保障了學生的身體健康,關注貧困大學生的醫療保障問題。

3.學生保險覆蓋疾病的范圍廣泛,保費支付效率較高。

4.政府承擔主要繳費責任。

5.通過國家立法來保障大學生醫保制度的貫徹落實。

6.學校和保險公司合作,為學生提供了更多的其他醫療保險選擇。

三、完善大學生醫療保障的建議

(一)納入社會基本醫療保險體系

大學生是一個特殊弱勢群體,在受教育數年后,就要進入勞動人力資源市場,他們的健康水平將直接影響到人才的體質,政府有責任為他們提供基本醫療服務。因此,基本醫療保險應該在已有基礎上擴大覆蓋面,醫療費用由政府、學校和學生三方共同負擔,由國家強制執行實施,以將更多弱勢群體納入體系,實現更廣覆蓋。

(二)政府應加大大學生醫療費用的投入

政府應該根據目前的經濟和消費水平,改變十幾年來對大學生醫療費用一直不變的投入標準,加大投入,及時更新高校醫院的醫療設備,提高醫務人員的醫療水平和服務質量,使大學生能夠真正享受到價格低廉且質量好的醫療服務。

(三)政府部門應當制定相應政策,改善大學生商業醫療保險的經營環境

商業保險具有市場化、避險技術高等特點,能夠使有限的資源在全社會范圍內得到更合理有效的配置,是完善我國大學生醫療保障很好的輔助手段。針對這些特點,政府可以進一步完善我國的保險市場、規范保險操作,并給予政策支持,鼓勵發展大學生商業保險。例如免除保險公司該業務的營業稅,幫助貧困學生繳納保險費等。

(四)建立大學生醫療救助制度

大學生醫療救助制度應成為對基本醫療體系的重要補充。醫療救助的資金來源可以由政府撥款和社會捐助共同組成,或求助于社會福利彩票所募捐的資金。此外,在救助資金的管理上,應該由政府委托專門的機構進行管理,作好救助基論我國大學生三重醫療保障體系的建立金的管理和監督工作,專款專用。

(五)改革高校醫療機構

高校醫院實質上是學生醫療保障體系中一個重要的實施和管理機構,促進校醫院改革與發展不容忽視。

1.將各類普通高校的醫院進行整合,即采用社會后勤化的做法,將其推向社會,引入競爭機制,降低其成本的同時提高其效率。

2.對于目前出現的大學城,可以將幾十所大學的校醫院進行整合,以大學城內所有學生為服務對象,減少重復建設的成本,將更多資金用于購置設備和提高醫務人員的業務水平。

四、小結

大學生這一特殊群體是未來社會生產的主力軍,他們的健康直接關系到社會的可持續發展。因此,建立一套完善而切實可行的大學生醫療保障體系對維護社會穩定發展至關重要,這也是高等教育在改革和發展中所面臨的一個新的現實問題和研究課題。同時,我們必須認識到,任何制度的形成都不是一蹴而就的,大學生醫療保障體系的建立和實施,需要社會各方面持續不斷的關注和努力。

[參考文獻]

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關鍵詞：醫療保險信息化管理問題分析

隨著信息技術的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的不斷提高，醫院信息化建設越來越引起業內外人士的關注和重視。醫療保險管理信息化，指醫療保險的管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。

一、實現醫療保險管理信息化的積極意義

醫療保險管理信息化，不僅是醫療保險發展和生存的需要，而且對實現醫療保險的管理信息化具有非常重要的意義。

1.1提高社會的經濟效益，促進宏觀調控，增強競爭力

由于原始的管理體制，無法做到及時跟蹤掌握，導致醫療保險的管理繁雜，效率低下。實現醫療保險的管理信息化，將會大幅度降低醫療保險的管理成本，提高社會經濟效益。有利于社會進行宏觀調控。實現醫療保險管理信息化，將帶動醫療保險管理系統的自動化作業，管理者能動態收集全社會的醫療情況和信息，變醫療保險的終端管理為醫療保險過程環節的控制管理，及時發現醫療保險中存在問題，采取相應的管理措施，將事后管理變成事前管理。

1.2醫療保險信息化建設的完善成為社會穩定的重要保障

醫療保險是社會經濟發展的安全網和穩定器。由醫療保險體系是一項非常復雜的社會系統工程，特別是我國醫療保險信息系統建設存在著地區差異大和發展極不平衡等問題，從總本來看，醫療保險信息化建設經過多年的探索，全國除了為數不多的城市建設相對比較好的以外，大多數城市權得的效果并不理想。

二、醫療保險管理信息化建設的現狀和存在的問題

2.1醫療保險管理信息化建設的現狀

雖然我國信息化管理起步較晚，但發展速度較快，信息技術水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫療信息管理存在的主要問題包括國內各地區中的發展極不平衡，主管領導醫療信息管理知識不足和重視程度不高，信息管理人員水平提高緩慢，流程規范化管理及監督力度不強。規范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫醫療保險是利國利民的大事，醫療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優質的服務。我們醫療衛生費用增長超過國民經濟增長速度，這對于醫院和醫療保險系統都是個很大的挑戰。

2.2醫療保險管理信息化建設存在的問腸

首先，對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠。社會保障信息系統建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數據交換頻繁，它是一項非常復雜的社會系統工程。狹義上的社會保障至少包括醫療、養老、工傷、失業和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業務。廣義上的社會保障則是涵蓋衛生、民政，社區服務和公安戶籍管理等在內的一條龍服務的現代化社會保障體系，從整個系統建設參與單位來看，在系統建設過程中需要協調信息化建設主管部門、勞動局、衛生局、民政局、藥監局、技術監督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關系。

其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及面廣、金額大、業務量大、政策性強，關系到群眾的切身利益，因此只有采用先進的計算機及網絡技術，才能確保系統的安全、可靠，才能為社會提供優質高效的服務。由于應用系統過干復雜使得系統實用性很差，最終也會嚴重影響社保改革的進程。

另外，醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流，但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫療保險信息系統業務紛繁復雜，在數據上既包括參保人員的數據、參保企業的數據，又包括各險種業務和財務的數據，在應用流程上既有橫向并聯又有縱向串聯，同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系。

三、完善醫療保險管理信息化的措施

加快對醫療保險信息化管理人員的培養。建立完善的信息化管理機構，經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫學院校設立醫療保險信息管理專業，在職人員要增加信息管理的繼續教育，結合新時期特點盡快完善專業學習內容和繼續教育大綱。信息管理人員除專業教育外，還要加強法律法規、職業道德及團隊精神等素質教育。應該進一步加強醫療保險相關信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準，以保證信息統一和共享。

盡快使醫療保險信息形成合理化流程。醫生護士在患者住院期間應按時完成病案的每一個環節，在嚴格把關后，將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應在規定時間內將患者的報及時送往有關科室。完善醫療保險管理信息化應該更新領導者的管理觀念，更加注重信息化建設進程的發展。領導者應具備現代管理者的素質，樹立科學的信息化管理理念，加強醫療保險信息化、規范化和標誰化建設，以醫療信息管理為核心。

四、注重醫療保險信息管理的法制化建設

我國醫療保險信息化管理從人工操作正逐步被計算機操作所代替。進行信息處理的法律依據不足，出現信息技術超前、相應的法律法規滯后的現象，從某種意義上影響了醫療信急管理科學化向縱深發展。充分體現我國醫療保險信息內容的特色。隨著社會的變遷，疾病種類繁多，抗病耐藥繁雜，使得中醫藥的辯論治脫穎而出。因其對一些疾病的治療有獨到的效果，故這些信息值得保存和研究。因此，可根據中醫藥診治疾病的特點制定一套我國特有的中醫藥編碼系統這對發展相國醫學有重要的作用。

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1．1資料來源

資料來源于國家衛生計生委、各省級政府相關部門的官方機構網站，主要檢索2010年3月－2013年11月出臺的新農合重大疾病保障政策實施方案及相關意見，同時收集各省(市、自治區)衛生廳(局)上報的新農合大病保障工作匯報材料和相關統計報表。截止2013年11月，全國30個省(市、自治區)新農合大病保障實施方案全部納入研究，天津市未檢索到本研究相關的大病保障政策文件，故未納入分析。

1．2研究方法

對收集的資料進行匯總、整理、分類，數據資料采用Excel軟件進行統計。運用描述性統計和對比分析方法，從實施方案出臺時間、試點病種數量、定點醫療機構級別的確定、醫療費用支付與補償辦法、救治申報程序與費用支付模式、管理與保障措施6個方面，對各省(市、自治區)新農合大病保障政策的主要內容和做法特點進行比較研究。

2結果

2．1實施方案出臺時間

衛生部于2010年6月《關于開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的意見》，到2011年6月，全國29個省(自治區、直轄市)出臺了實施方案，雖然于2012年相關文件，但其兒童先心病免費救治工作啟動時間較早。2011年4月，衛生部出臺文件要求逐步擴大重大疾病救治試點的病種范圍(優先考慮婦女兩癌、重性精神疾病等病種);2011年，全國共出臺擴大病種實施方案及相關文件16份。2012年5月，衛生部《關于做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》要求推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核6種大病保障，同時將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌12個病種納入試點范圍;2012年，各地共出臺擴大病種實施方案17份。2012年11月衛生部出臺《關于加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》(以下簡稱《意見》)，進一步明確了各省(市、自治區)大病保障的目標任務和工作要求。2013年9月國家衛生計生委文件進一步要求以省(市、自治區)為單位全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。

2．2實施方案覆蓋病種

根據衛生計生委要求，2013年各地應全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。目前，8類大病中，內蒙古婦女兩癌及艾滋病機會性感染尚未納入，寧夏僅開展了兒童兩病保障，僅出臺了兒童先心病免費救治工作實施方案，其余省(市、自治區)全部納入;12類大病中，吉林、重慶兩地各有4類尚未納入、陜西只將8類大病納入，其余省份全部納入。除國家規定優先納入試點的20種大病外，16個省(市、自治區)新增了部分病種，其中安徽省新增病種數最多，達到了30種，以冠心病、白血病等心血管系統疾病為主;其余大部分省份新增病種為1－8種。同時，部分地區結合本地實際，將一些地方病或發病率較高的病種納入大病保障范圍，如內蒙古新增的布魯氏桿菌病，新疆、青海兩地分別增加的肝硬化和肝癌(表1)。

2．3定點醫院的確定

衛生部《意見》指出:重大疾病實行分級診療制度，20種重大疾病中的大多數病種原則上盡可能在縣級醫療機構診治，復雜疑難病例轉診到三級醫療機構。各地定點醫療機構級別的確定主要包括4種類型。

2．4補償機制

按照衛生部要求，新農合對相關病種的實際補償比例原則上應當達到本省限定費用的70%左右，在此基礎上，由醫療救助對符合條件的患者再行補償。各省(市、自治區)在實施方案中對按病種付費的費用定額標準和支付方式進行了規定，一些地方探索利用新農合基金建立了大病補充補償基金或購買商業大病保險。

2．4．1推行按病種付費為主的支付方式。根據國家要求以及各省實施方案的規定，重大疾病的診療費用支付主要采取按病種付費，包括按病種限額付費、按病種定額付費兩種形式，其他支付方式有按病種限額與定額相結合、按床日付費、按人頭付費等形式。

2．4．2費用定額和報銷比例。先行試點的兒童“兩病”多采取統一規定費用定額標準和報銷比例的方式。對擴大病種在不同級別醫療機構就診的費用定額標準和報銷比例的確定大致分為3種形式。對于超出定額標準的費用，除海南省規定由定點醫院和參合患者按1:1比例承擔外，其余各地普遍規定由定點醫療機構承擔。青海、河南、湖南、內蒙古等地對兒童兩病等病種的報銷比例規定有所不同。新疆、、湖南兒童先心病均推行免費救治政策。見表4。

2．5申報及結算程序

衛生部《意見》要求，各級新農合經辦機構應按照便民、利民原則，簡化并規范重大疾病的救治申報和結算報銷流程，推行定點醫療機構即時結報和異地結報，推進新農合、醫療救助“一站式”服務。

2．5．1申報程序。對于大病患者救治申報程序的規定主要有以下兩種形式:福建、貴州、海南、江蘇、河南、湖北、湖南、廣東、河北、江西等地要求患者到定點醫療機構確診后開具相關證明，經新農合機構審批后再開展按病種付費診療;安徽、云南、四川、寧夏、則由定點醫療機構確診并審查患者參合信息后，對確診符合大病報銷條件的患者按重大疾病類別進行管理，并做好相關材料備案和標注工作，患者出院后由醫院向新農合經辦機構提交申請補償的材料。

2．5．2即時結報與“一站式”報銷模式。各地大病診療費用基本實行即時報銷。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山東、上海、甘肅等大部分省份規定，大病患者出院時只需按照規定的定額比例支付自付費用，由定點救治醫院墊付其余全部費用，并由新農合經辦機構將基金應付款和醫療救助墊付款“一站式”撥付醫院。云南、河北、浙江、內蒙古等地新農合經辦機構僅撥付基金應付款，醫院墊付的醫療救助資金則需由醫院向民政部門提出申請。貴州、青海兩地即時結報則采取由新農合基金向醫院預付報銷定額的部分費用，醫院墊付剩余報銷費用，患者支付自付費用的方式。

2．6管理與保障措施

2．6．1申報管理。在重大疾病的救治申報管理方面，針對患者納入大病報銷的限制條件分別作出了規定，主要包括3方面:①參加新農合;②疾病診斷及主要治療方法符合各省方案規定的保障范圍;③在各省指定的重大疾病定點救治醫院按規定的臨床路徑或診療方案治療。同時，安徽、海南、河南等地還在實施方案中規定，在1個參合年度內，重大疾病住院患者同一種疾病限享受1次方案規定的重大疾病保障政策(方案另有規定的除外)，再次住院發生的醫藥費用不納入大病保障。

2．6．2組織管理與保障措施。各地實施方案中對于大病保障政策的組織管理和保障措施，主要從加強組織領導、確保服務質量、提高管理水平、加大查處力度幾個方面作出了要求。省、市、縣各級衛生、民政、財政部門分別負責實施方案的制定和組織實施與監督;在確保服務質量方面，一般要求各救治醫院要在臨床路徑基礎上制定各保障病種的標準化診療方案，嚴格掌握入、出院指征，從手術、麻醉、治療、藥品及輔助檢查等環節著手，確保醫療質量，有效控制費用。同時要求各級衛生行政部門及經辦機構組織對救治醫院進行監督檢查和考核評估，重點對診斷升級、分解住院、放寬住院標準、推諉重癥患者、降低服務質量等行為進行嚴肅查處。

3討論

3．1大病保障政策目標

逐步緩解農村大病患者家庭的“因病致貧”問題是新農合大病保障政策的根本出發點。考慮到新農合基金穩定性和使用效率，優先納入試點的20種重大疾病均為疾病負擔相對較重、災難性衛生支出發生率較高的病種，如兒童先心病、婦科和消化系統惡性腫瘤。目前，各地大病保障政策均能圍繞緩解“因病致貧”問題的核心目標，絕大多數地區的試點病種范圍和補償水平達到國家要求，并有1/2的省份結合實際情況新增了部分試點病種。在保障機制方面，盡管仍有少數省份采取提高政策范圍內報銷比例的方式，但按病種限額補償70%與醫療救助相結合仍然是各省大病補償的主要形式，符合救助條件的患者自付費用不超過定額的10%，并且在按項目付費別強調了大病補償不受新農合報銷藥品目錄與診療項目目錄的限制，能夠較好地滿足重大疾病通常存在報銷目錄外費用高的特點。在救治申報與報銷程序的制定方面，盡管各省份具體步驟存在一定差異，但都遵循“便民利民”的基本原則，特別是大病診療費用“即時結報”和“一站式”報銷的普遍推行，能夠方便患者即時獲得補償。

3．2大病保障付費方式

按病種付費作為預付費制度的一種，與按項目付費等后付制相比，在兼顧醫療質量與住院費用控制方面具有明顯優勢，也是新農合大病保障費用支付采取的主要形式。然而，并非所有的重大疾病費用支付都適用按病種付費，因該支付方式通常以某個疾病治療方法的主操作和/或主診斷為基礎來確定費用定額標準，因此多適用于診斷清楚、療效確切和費用離散度低的疾病，對于一些臨床上診斷分型較為復雜的惡性腫瘤以及重型精神疾病等病程長短差異較大的病種則并不適用。目前僅內蒙、遼寧、新疆等少數省(自治區)在按病種付費的基礎上，對部分病種探索推行其它支付方式改革。同時，有1/3的省份采取了按病種限額付費，在不超過費用最高限額的范圍內，同類疾病的診療費用高低可以根據病情的不同按照實際提供的診療項目價格和數量而調整，但該種支付方式失去了嚴格意義上的預付費制度的控費能力，其本質上仍屬于后付制，對大處方、大檢查等行為的約束作用有限。出現上述現象的原因，一是由于目前國家層面出臺的大病保障政策中，針對重大疾病的補償形式主要強調了按病種付費，而未對不同病種的適宜性作出具體規定或要求;二是由于目前我國按病種付費制度的發展尚處于初級階段，省級層面仍未建立起統一、細化的疾病分型分類標準，難以根據不同病種的實際需要合理測算預付費的費用標準［1－2］。

3．3大病分級診療制度

縣級醫療機構作為我國基層醫療衛生服務提供網絡的龍頭，應當承擔大部分重大疾病的診療服務，國家鼓勵通過差別化醫保報銷政策、支付方式改革等措施引導各級定點醫療機構之間建立分工協作和雙向轉診機制。從目前各省(市、自治區)制定的政策看，分級診療制度仍未完全建立，1/3的省份并未將縣級醫療機構作為主要定點機構，僅有不到1/5的省份開展了重大疾病診療費用的差別化報銷。即使是在已經推行差別化報銷的省份，不同級別醫療機構之間報銷比例差距相對較小，難以有效引導患者到縣級醫療機構就醫。導致差別化報銷政策以及分級診療制度難以推行的重要原因，一方面可能是由于縣級醫療機構診療能力有限、資源配置相對不足，難以成為大病患者就診的首選［3－4］;另一方面，省級層面尚未制定不同級別醫療機構之間具體的雙向轉診標準，大部分省份對于不同病種的首診、篩查程序缺少明確的規定。

3．4醫療服務監管體制

國家要求各省(市、自治區)納入試點的20種大病以循環、消化、呼吸系統惡性腫瘤和心腦血管系統疾病為主，這些疾病多具有病程長、診療費用高、臨床分型較復雜等特點［5］。以兒童白血病為例，根據衛生部制定的費用標準，急性早幼粒細胞白血病標危組和中危組的定額標準分別為8萬元和15萬元，相差達到7萬元;而對于婦女兩癌及消化系統惡性腫瘤等大病，多數省份并未針對同一病種的不同分型或分期分別制定費用標準。在費用定額確定的情況下，容易發生診斷升級或推諉重癥患者以及分解住院、放寬住院標準、不嚴格執行臨床路徑等各種逐利行為，建立完善的醫療質量監管和控制體制顯得尤為重要。而目前盡管各省(市、自治區)在實施方案中提出要求各級衛生行政部門及經辦機構對救治醫院進行監督檢查和考核評估，但并未對不同部門的監管職能進行細化并制定統一的考核評估標準，對于定點醫療機構內部質量監督機制的建立缺少強制性的制度設計。監管體制的缺陷，首先是由于在按病種付費制度下，醫保經辦機構尚未充分發揮其作為購買方的職能，未能與醫院建立起基于合理的定額協商基礎之上的外部監督機制［6］;同時，定點醫院自身對按病種付費制度下的內部質量管理給予的重視不足。

4建議

4．1大病保障以定額付費為主，探索多種形式的支付方式改革

各地大病保障按病種付費的具體形式存在差異，為使其控費效果得到更好的體現，建議結合實際情況逐漸由限額付費過度到定額付費，對一些臨床分型較為復雜的惡性腫瘤等病種，應分級制定費用標準，并根據重大疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費用浮動空間。同時，大病報銷工作應與新農合支付方式改革相結合，充分發揮不同付費制度的激勵機制，克服單一付費方式的弊端。根據病種需要，對于一些不適用于按病種付費的疾病類型，如重性精神病、終末期腎病，以及一些臨床分類較為復雜的惡性腫瘤等病種，應積極探索按床日、總額預付以及按項目付費等多種支付方式［7－8］。

4．2明確不同級別定點醫療機構的定位，加快推進差別化報銷政策

應合理劃分不同級別醫療機構對不同病種的診療功能定位，確立縣級醫療機構作為大病救治定點醫院的主體地位，并統籌推進差別化報銷政策，合理拉開不同級別醫療機構的報銷比例差距，引導患者到基層就醫［9］。同時，以重大疾病的臨床專科能力建設為核心，重點提升應主要在縣級醫療機構得到治療的終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會性感染、胃癌、結腸癌、直腸癌等疾病的診療技術水平，完善相應的設施和設備配置。省級層面應加快制定病種雙向轉診標準，確保疑難重癥在縣級醫療機構初診后，在必要的情況下及時轉診到三級醫療機構。

4．3建立明確的醫療服務監管職責分工和考核機制

篇(5)

【關鍵詞】能力型人才培養模式醫療保險專業課程設置

【中圖分類號】G642.0【文獻標識碼】A【文章編號】2095-3089（2018）06-0011-02

成都中醫藥大學醫療保險本科專業開設于2001年，至今已有15年辦學歷史，累計培養專業人才800余人，畢業生主要進入商業保險公司、政府醫保部門、醫院醫保科室、醫藥企業及其他相關領域和行業。我校醫療保險專業在西部地區創建較早，創建初期借鑒東部地區部分高校的辦學思路，重點考慮依托醫學院校優勢學科，即借助醫學院校的醫藥類學科優勢，突出醫學院校開辦醫療保險專業的特色。2017年，適逢教育部專業評估工作，本文基于兩屆畢業生的問卷調查，對專業課程設置及專業發展方向展開討論，希望對課程設置調整提供參考，進一步明確辦學方向，特顯辦學優勢，提高培養質量，滿足行業和社會發展對人才的需求。

一、研究思路及方法

見表1，調查對象包括2012級、2013級醫療保險專業畢業生。問卷內容包括實習單位、就業單位，采取打分法對24門課程及三個實踐環節打分，分值1～4分，1分表示不重要，4分表示很重要。同時，鼓勵學生提出自己對課程設置的建議。共有84人完成調查問卷，其中2012級超過60%，2013級超過80%，收集到37條建議，可以反映班級整體狀況。

二、數據描述

1.實習及就業單位分布狀況

醫療保險專業包括兩個實習環節，第一次是臨床見習，見習單位學院統一安排，見習單位為醫院臨床科室，第二次是畢業實習，實習單位由學生自主聯絡，鼓勵實習單位與就業單位一致。表2顯示，2012級實習就業單位一致性明顯高于2013級，一致性比例達到80%，保險行業就業實習比例為遠高于2013級，76.00%，2013級在衛生行業實習就業比例明顯高于2012級，衛生行業實習比例50.00%，就業比例27.78%，醫院仍然存在編制緊張的問題。

2.課程分值分布狀況

重要性自評打分調查涉及理論課程與實踐課程兩部分，理論課程和實踐課程各自包括三個模塊。理論課程模塊包括醫學類課程、保險類課程和管理類課程三個模塊。醫學類課程包括醫學類課程和疾病分類學，醫學類課程采取集合處理。保險類課程包括保險學原理、人壽與健康保險、社會保險、社會醫療保險學等。管理類課程包括管理學基礎、衛生管理學、醫院管理學、財務會計學等課程。實踐課程模塊包括臨床見習、畢業實習和畢業論文三個部分。

（1）三個知識板塊總體情況

醫療保險專業知識板塊包括醫學類、管理類、保險類和實踐類課程。四類課程構成醫保專業的理論知識模塊和實踐知識模塊。表3顯示，對于醫學課程和實踐類課程打分高，尤其是醫學類課程，兩個年級都認為非常重要，管理類打分在四類課程中最低。2013級學生打分普遍高于2012級學生，可能與學風有關系。

（2）醫學類課程得分高

醫療保險專業醫學類課程包括基礎醫學和臨床醫學。基礎醫學包括解剖學、組織學與胚胎學、病理學、藥理學等，臨床醫學包括內科學、外科學、婦科學和兒科學，以及疾病分類學。醫學類課程得分高于其它課程板塊，醫學類課程打分都高于1分。疾病分類學打分較高，2013級高于2012級。

（3）管理類課程得分偏低

醫療保險專業管理類知識板塊包括管理學基礎、衛生管理學、衛生經濟學、醫院管理學、財務會計學等課程。表5顯示管理類課程得分都低于3分，低于醫學類課程，2012級整體平均得分在2.24分，2013級得分2.82分。管理學打分都高于1分，2013級打1分的比例在各門課程中都明顯少于2012級。2012級對此類課程打1分的比例較高。

（4）專業類課程得分較高

醫療保險專業保險類課程包括保險學原理、保險法、人壽與健康保險等課程，保險類課程屬于專業課程。表6顯示保險類課程得分2013級都在3.40分以上，2012級得分在2.80-3.08之間，得分高于管理類課程，低于醫學類課程。2012級對此類課程打1分的比例低于其對管理類課程的評價，仍然高于2013級打1分的同學的比例。

（5）實踐類課程分值分布

醫療保險專業實踐教學主要包括臨床見習、畢業實習、畢業論文。表7顯示，除了畢業論文之外，臨床見習和畢業實習打分高，高于對理論課程的評價。2012級與2013級差別不大，甚至2012級臨床見習打分高于2013級，與針對理論課程的打分完全不同。值得關注的是畢業論文，打分不高，尤其是2012級平均2分，其中有10人打1分，說明學生對畢業論文的重要性評價較低。

三、數據分析及思考

1.基礎醫學課程的重要性不言而喻

根據醫保專業的培養目標以及培養時限，該專業對醫學基礎知識主要以了解為主，醫保專業設置的醫學類課程普遍存在課時少、種類不全的特點。醫學類課程學習難度大，課時少導致教學進度快而體系不完整，學生學習難度大，畏難情緒嚴重。畢業生在經過畢業實習或工作之后，回顧性調查時給予醫學類課程很高的重要性分值，說明學生從工作中切實感受到醫學知識的重要性。

2.畢業論文的重要性評價得分偏低

畢業論文是醫保專業實踐類課程的核心部分。近年來，畢業生論文質量每況越下，數據性文章寫作中不乏數據造假現象，且無有效辦法完全杜絕此類學術不端問題。畢業論文是在畢業實習工作期間開展的工作，學生由校園生活過渡到工作環節，普遍存在工作壓力大，精力有限，加之在校期間缺乏寫作和科研鍛煉，科研能力不足，論文完成時間緊張，無法有效開展社會調查，導致論文質量不高，學生對畢業論文寫作積極性不高。

3.管理類課程的重要性評分普遍不高

實踐類課程、管理類課程和醫學類課程，管理類課程重要性評價得分最低。在培養目標設置中，醫學類、管理類和保險類同等重要，醫學類和管理類是保險類的兩翼，這兩類知識是中醫藥類大學醫療保險專業的競爭優勢所在，也體現學科發展的特色。所以，我們需要逐步提高學生的認識，相對于醫學類和保險類知識直接體現在技能方面，管理類知識在工作實踐中作用的體現比較慢。

四、培養能力型醫保人才的對策建議

1.醫學類課程需要增強科學性和系統性

在課程建議中，2012級學生有2人提及“增強醫學知識”，該學生在保險公司理賠崗工作。2013級有8人提出建議，要求增強醫學知識的深度和廣度，醫學授課老師應該提高要求。在當前學時空間內，應該加強醫學課程設置的科學性和系統性，適當延長醫學課程的學時，專業所在學院應該加強與醫學課程老師（醫學院）的溝通，就醫保專業對于醫學知識的要求程度達成一致意見，雙方共同明確醫學課程的學習要求。

2.管理類課程需要調整學時和課程門類

學生建議中，對于管理類課程的建議較少，只有一位同學提及“減少管理類課程門類”。學生對管理類課程普遍評價不高，這值得思考，是否應該削減相關課程，或者降低學時數，或者調整為選修課，需要穩妥處理。預判保險行業發展趨勢，保險營銷將成為行業發展的基石，因此需要增加營銷、商務談判、消費心理學等課程。

3.畢業論文環節需要重新設計或取消

在三類課程體系中，學生對實踐類課程重要性評價最高，實踐課程的重要性不言而喻，但畢業論文評分低值得關注。首先，畢業論文的學分只有2分，這與學生的工作量相比完全不相稱，通過調查、撰寫、修改、答辯等過程，工作量非常大，因此考慮提高學分。其次，畢業論文由單個人完成，在問卷設計、調查和撰寫等過程中非常困難，學生針對調查的畏難情緒，建議開展團隊工作方式，以小組的形式來開展論文寫作。最后，可以由學生選擇寫作畢業論文或畢業考試，提高畢業論文過程檢查，提高畢業論文的學分。

4.加強醫學類課程和保險類課程的銜接

目前，醫學課程和保險課程脫節嚴重，保險行業對醫學知識的需求不明確，保險醫學課程開發不夠，掌握保險知識又懂得醫學知識的教師人才缺乏，教材和師資匱乏，使得學生技能難以提高。高校需要與保險企業加強合作，校企合作搭建平臺，著力培養雙師型人才，或者開展技能培訓，企業內的核保核賠等專業技能培訓前移到高校課堂，實現研究型人才與技能型人才相結合的培養模式。

參考文獻： 

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[2]方立億，柳偉華，唐建華，司毅，廖唐宏.社會醫療保險實務專業人才培養目標及培養路徑實證研究[J]，2013，（8） ：618-619 

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[4] 楊國華，何梅，羅萍，俞群俊，陳龍.醫療保險專業就業情況調查與分析[J].遼寧醫學院學報：社會科學版，2013，（11）1：24-26 

篇(6)

    論文摘要：文章主要以當前農村醫療的發展狀況為出發點，提出新型合作醫療背景下農村醫保制度存在的缺陷，并對建立健全農村醫保制度的有效對策進行分析與闡述。 

    自我國2003年提出新型農村合作醫療制度以來，在政府部門的領導與作用下，加大建設試點力度。經過新農合制度的運轉，緩解了農村的就醫壓力，但是農村醫保制度仍存在缺陷亟待解決。 

一、農村醫保制度存在的缺陷 

（一）農村參保意識差 

在新型合作醫療體系下，政府發揮組織、支持、引導作用，提倡農民自愿參加與集體籌資相結合的方式，主要以“大病統籌”為主，構建農村醫療的互助共濟體系。但是農村醫保并不像社會保險一樣明確規定投保時間，對農民的連續投保沒有限制，農民沒有參保意識。雖然以自愿參加為原則，但是政府卻每年下發參合任務，鄉干部以行政手段干預農戶參加，但是由于大多數農民的參保意識差，為了完成任務，只好由鄉村墊付參保費用，而農民也只有在生病時才會核報，否則只好由鄉村承擔全部費用。另外，由于農村醫保的限制條件較多，看病時需指定醫院，對農民十分不便，弱化了農民的投保動機。 

（二）醫療保障模式過于單一 

近年來，隨著農村經濟收入與生活水平的提高，很多農民已不再滿足于過去“掏小錢、保小病”的簡單合作醫療模式，這種“溫飽式”的合作醫療已經失去了對農民的吸引力。而對于由于突發、大額的患病風險而給家庭帶來的經濟損失，又很難得到醫療保障與醫療救治。這種情況與農民的看病需要嚴重不符，弱化了農村醫保制度對農民的保障力度，并在一定程度上制約了農村醫療保障事業的發展。另外，隨著人們對健康需求及醫療水平要求的不斷提高，合作醫療提供的低水平服務也不再受用。 

（三）缺乏法律法規的有效保障 

在市場經濟條件下，我國新型合作醫療保障制度尚處于初級探索階段，保障制度仍有待進一步完善，而由于理論欠缺和實踐經驗的不足，因此國家保障法律尚未形成，造成農村醫保制度的建設與落實不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些農民不認可醫保制度，由于怕承擔經濟風險，因此不愿意加入到醫保中，增加了農村社會保障普及工作的難度。 

二、建立健全農村醫保制度 

（一）充分發揮政府職能 

以當前新型合作醫療的發展來看，需要我國政府建立長期、穩定的農村醫保政策，以法律法規形式明確提出各級財政部門應負擔的比例，落實政府責任，并將農村醫保的覆蓋率情況，納入地方政府考核指標中，加大政府對農村醫保的支持力度。一是各級政府將新型合作醫療的資金與社會醫療救助資金整合，共同設立“農村醫療保險基金”，并結合上半年農民的人均純收入狀況，制定負擔比例，實現長效性增長機制，減少農民的繳費負擔。二是促進醫保制度的嚴格落實，惠及當地所有農民，以政府監督職能，督促當地的個體雇主或者企業繳納職工醫保，并將勞務輸出人員納入當地醫保制度中，確保所有企業盡到社會責任。三是加大新型合作醫療的宣傳力度，只有讓農民群眾認識到醫保的重要性、優惠性，才能真正得到他們的支持與擁護，促進農民積極參與。因此，各級政府可通過下發文件、廣播、報紙、電視、宣傳欄等多種方式向農民介紹參加醫保的好處，讓農民認識到自己的權利和義務，了解相關醫保費用籌集、醫藥費使用和報銷等內容，提高健康風險防范意識，提高參保自覺性。 

（二）實現多元化醫療保障體系 

由于我國農村地區的經濟發展不平衡，而統一的合作醫療保障模式無法滿足不同群體的需要。因此，農村醫保制度的建立與完善，必須加快構建政府、農民共同參與的多元化農村醫療保障體系，以滿足不同農村發展情況對農村醫療服務的不同需要：在經濟欠發達地區，加快推廣并宣傳新型合作醫療保險制度，這主要由于在落后的農村地區，人均收入與治療支出能力普遍偏低，而實現“廣覆蓋、低水平”的初級合作醫療，是滿足農民就醫的根本保障；在中等發達農村地區，重點推廣“大病醫療保險”制度，因為在中等發達地區的農民，具備少量的醫療支付能力，但是“大病致貧”現象仍存在，這將是醫療改革的重點；在東部沿海等發達農村地區，基本建立完備的農村社會保障體系。因此，接下來應全力構建新型合作醫療的各項制度與服務網絡，由于經濟條件良好，當地農民提高了對商業保險的認識與需求，通過制度的完善，可滿足不同層次的醫保需要。 

（三）建立健全農村醫保的法律法規體系 

社會保障制度是我國通過立法實現的一項強制性制度，其具體落實必須有完備的法律法規保駕護航。近年來，雖然我國新型合作醫療取得了一定進步，但是農村醫保中尚缺乏有效的法律體系保障。因此，加快法律法規建設勢在必行：一是建立與農村社保基金相關的監督法律。社會保障資金作為農民看病的根本保障，任何單位及個人不得私自挪用，做到專款專用。二是由國家統一制定《農村合作醫療法》，提出農村醫保制度的具體落實方法。另外，應該認識到，除了提出基本的立法之外，強化執法力度才是實現農村醫保法制建設的根本，否則有章不循、有法不依，將失去立法的真正意義。因此，只有加大法律的落實力度，才能讓法律成為保證農民合法權益的有力武器。 

參考文獻： 

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2、許海虹,姜巖.發達國家農村醫保制度對我國新型農村合作醫療制度的啟示[j].吉林省教育學院學報,2010(11).

3、顧昕.當代中國農村醫療體制的改革與發展趨向[j].河北學刊,2009(3). 

篇(7)

定點醫院醫保剔除醫療費用的賬務處理研究

一、醫保剔除費用的種類和產生的原因

由于各地醫保經辦機構采用的醫保費用付費方式不同，醫保剔除費用的種類也各不相同，大致可以歸納為以下幾種。

①不符合指定的用藥、檢查治療。醫保對某些藥品、診療項目限定了使用范圍，醫生在臨床用藥、診療時未按醫保政策限定范圍執行而被剔除。

②用藥與病情不符。慢性病門診時，患者持規定病種病歷就診，根據醫保政策只能使用規定病種的藥品、診療。而臨床醫生將非規定病種的用藥（如高血壓、糖尿病等常用普通用藥）、檢查項目錄入規定病種費用內。

③超劑量用藥。一方面在臨床治療時，沒有嚴格按醫保政策對藥品用量進行控制；另一方面是參保患者手拿幾本病歷同時配藥，而臨床醫生在開藥時沒有查看上一次診療記錄，或前一次沒有認真書寫門診病歷，從而造成超量用藥。

④未按物價政策收費。例如，收費與醫囑或出具的報告不符。重復收費、超標準收費等。

⑤冒用醫保卡配藥和檢查。病人冒用醫保卡就診，醫院工作人員沒有及時核對人證卡或醫院工作人員參與冒用醫保卡配藥、檢查而被醫保部門查處的應追回的醫保資金或罰款。

⑥超總控費用。實行“總額預付”付費方式時，醫院實際發生醫療費用超過總額預算指標而被扣除的費用。

⑦均次費用超標準的費用。實行“單病種付費”和“定額結算”時，醫院實際均次費用超過結算標準而對拒付的費用。

⑧藥品比例超標準的費用。有些地方醫保部門對定點醫院的藥品比例進行考核，當定點醫院的藥品比例超過規定指標時，要剔除或收繳的費用。

二、醫保剔除費用的賬務處理

新的醫院會計制度規定，定點醫院對醫保剔除費用分別在“壞賬損失”和“醫療收入”的“結算差額”二級明細科目核算，“結算差額”二級明細科目核算醫院同醫療保險機構結算時，因醫院按照醫療服務項目收費標準計算確認的應收醫療款金額與醫療保險機構實際支付金額不同，而產生的需要調整醫院醫療收入的差額（不包括醫院因違規治療等管理不善原因被醫療保險機構拒付所產生的差額）。醫院因違規治療等管理不善原因被醫療保險機構拒付而不能收回的應收醫療款，應按規定確認為壞賬損失，在“壞賬損失”科目中核算。

根據醫保剔除費用的性質和產生的原因，本文認為，上述醫保剔除費用中，“不符合指證用藥和檢查治療”、“用藥與病情不符”、“超劑量用藥”、“未按物價政策收費”和“冒用醫保卡配藥和檢查治療被查處的應追回費用和罰款”屬于醫院因違規治療等管理不善原因而造成的，應確認為壞賬損失，在“壞賬損失”中核算，定點醫院發生上述原因被醫療保險機構拒付而不能收回的應收醫療款時，按照拒付金額，借記壞賬損失，貸記應收醫療款——××醫療保險機構。“超總控費用”、“均次費用超標準費用”、“藥品比例超標準費用”三項并非醫院違規治療等管理不善原因而造成的，而是屬于醫院按照醫療服務項目收費標準計算確認的應收醫療款金額與醫療保險機構確認金額之間的差額，應在“醫療收入”的“結算差額”二級明細科目中核算，定點醫院發生上述原因被醫療保險機構剔除而不能收回的應收醫療款時，按照剔除金額借記醫療收入（門診收入、住院收入——結算差額），貸記應收醫療款——××醫療保險機構。

三、建議

3.1 醫院會計制度規定，“結算差額”二級明細科目的余額要在每月月末按比例攤入其他二級明細科目，“結算差額”月末沒有余額，不在會計報表中反映。筆者認為，這種做法不妥，不能真實反映每個定點醫院被醫療保險機構剔除費用的金額，也不能反映醫療收入的真實情況。平時應該保留“結算差額”科目的余額，并在會計報表中進行反映，到年終結算時和其他科目一并轉賬。

3.2 醫院會計制度規定，醫院會計采用權責發生制基礎。醫院以在院病人該核算期實際發生的費用作為醫療收入，而醫保經辦機構一般要到下個月才能與醫院結算，這樣就形成了該核算期的醫療收入結算差額到下個核算期才沖減，即跨期沖減結算，與權責發生制相抵觸，影響了當期醫療收入的真實反映，建議有關部門對這兩點作出統一規定。

參考文獻：

[2]醫院會計制度。財政部、衛生部制定，2011年5月。