序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇營養師協會工作計劃范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

[關鍵詞] 延續性護理；模式；護理小組；腫瘤

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（a）-0179-03

The model of transitional care for cancer patients based on healing platform

YANG Qing1 CHEN Li1 YANG Jing1 WANG Guorong1 HUANG Min2 HUANG Guiyu1 CHEN Xiaolian3

1.Department of Nursing， Sichuan Cancer Hospital， Sichuan Province， Chengdu 610041， China； 2.Department of Outpatient， Sichuan Cancer Hospital， Sichuan Province， Chengdu 610041， China； 3.Sichuan Anti-cancer Association， Sichuan Province， Chengdu 610041， China

[Abstract] Transitional care plays an important role in cancer therapy and rehabilitation. This article based on Sichuan cancer rehabilitation association platform， builds 6 interdisciplinary professional teams， including cancer rehabilitation and health advice， intravenous infusion therapy， nutritional support， wound-colostomy-incontinence care， palliative care， cancer radiation and chemotherapy. Eventually， kinds of models of transitional care are established， and combined with integrated medicine. This model meets the needs of transitional care for cancer patients and promotes the growth of the medical staffs， which can be promoted and applied.

[Key words] Transitional care； Model； Nursing team； Cancer

目前，我腫瘤防治形勢仍十分嚴峻，每年新發腫瘤病例約310萬例，死亡約200萬例[1]。近20年來，我國腫瘤發病率呈逐年上升趨勢[2]。由于腫瘤治療周期長、涉及的專業和科室多、治療副作用多、患者及家屬心理壓力大，患者亟需能夠涵蓋健康教育與咨詢、心靈關懷、專業治療護理、營養康復等的綜合性醫療服務[3-4]，而現實的醫院服務體系卻按學科分類把患者的服務需要劃分到不同的學科和專業人員，使患者難以得到完整的專業服務。同時腫瘤治療過程中患者反復出入院，治療后還面臨長期的康復護理服務，目前的醫療服務模式不能滿足腫瘤患者間歇期和出院后的需求，實現延續性醫療護理[5]。隨著腫瘤發病率的增加，患者在延續性治療護理方面的問題愈加凸顯，如何妥善解決這些問題顯得十分迫切和重要。

四川省抗癌協會癌癥康復會成立于1997年，是醫患結合以癌癥患者為主體的抗癌群眾組織，隸屬于四川省抗癌協會，掛靠于四川省腫瘤醫院（以下簡稱“我院”）。2008年開始我院在四川省癌癥康復會的平臺上，建立6個跨學科的專業小組，形成多種延續性護理服務模式，取得了良好的效果。該模式在《健康報》《現代護理報》和成都電視臺等媒體進行了專題報道，并在2015年國家衛生計生委發起的“尋找最佳醫療實踐――改善醫療服務行動計劃全國醫院擂臺賽”中榮獲年度十佳案例和“注重醫學人文關懷”主題十大價值案例，同時在國內綜合醫院和腫瘤專科醫院推廣，具有較好借鑒意義。現報道如下：

1 醫院投入及人才培養

我院根據患者的治療護理需求，投入大量經費，近5年來，醫院選派50余名醫師和技術人員外出學習進修，進修地點包括國內及國外的知名醫院，在腫瘤患者延續治療過程中承擔治療方案制訂、癥狀控制、會診、并發癥處理等工作。培養靜脈治療、放化療、康復等領域的專科護士200余名，50名心理咨詢師，40名公共營養師，2名國際傷口造口師，在腫瘤患者延續護理領域承擔著重要的工作，比如中心靜脈置管、會診、健康指導、出院后導管維護、隨訪等[6]。

為開展腫瘤患者延續性醫療護理服務，我院在原有四川省癌癥康復會的平臺上，建立約80 m2的健康講座室，定期開展健康講座。建立約15 m2的“心靈關懷室”，裝修及設施擺放參照心理咨詢室的專業要求進行布置，為患者提供了溫馨、舒適、專業的就診體驗。中心靜脈置管室包括置管室、健康教育室、換藥室等，面積共計168 m2，可提供中心靜脈置管及維護。

為提高患者出院后的自我護理能力，將康復鍛煉的時間節點前移，醫院了購買沙盤、康復鍛煉器材、音樂播放設備等，促進患者從醫院順利轉移到社區和家庭。

2 “1+6+N”模式的構建

2.1 打造癌癥康復會平臺

四川省癌癥康復會提倡奉獻精神，服務于癌癥康復事業，采取綜合手段群體抗癌、促進康復、提高生命質量。目前，癌癥康復會有專職人員7名，負責癌癥會員管理和隨訪工作。經過多年的發展，康復會現有注冊會員3700人，每年新增會員數250人左右。

2.2 組建6個跨學科專業小組

四川省癌癥康復會在我院領導的支持下，由醫務部、護理部、藥劑科、營養科等多部門聯合，根據患者延續性治療護理服務需求，在癌癥康復會平臺上，組建6個跨學科專業小組。各小組采取多種形式開展活動，包括MDT、健康講座、專科會診、提供治療護理服務、組織病友會等。

2.3 構建基于康復會平臺的延續性護理服務模式

2.3.1 腫瘤患者社會支持服務模式 康復會平臺的專職工作人員每年制訂腫瘤患者社會支持服務工作計劃，各科室醫護專家進行技術支持，開展多種活動，包括“移景療法”、抗癌科普知識講座、抗癌健身文體活動、愛心志愿者活動、抗癌經驗交流活動等，通過康復會帶動更多人戰勝疾病，實現群體抗癌科學康復的目的。同時，不定期出版并發放內部刊物《四川癌癥康復》，每次3000余冊，讓更多的癌癥患者及時了解最近的抗癌咨詢。

2.3.2 乳腺癌患者“聚愛沙龍” 2010年我院乳腺外科與康復會聯合成立“聚愛沙龍”康復組織，開展乳腺癌患者間歇期以及出院后的延續性治療護理[7]，延續性治療護理方案包括居家藥物治療和護理、術后肢體康復鍛煉[8]、性生活指導、家庭關系維護等。建立了微信群和QQ群，并進行實名制管理，定期上傳康復知識文章，安排工作人員負責網絡咨詢工作，為出院患者的延續性護理提供信息，促進患者康復[9-10]。目前QQ群和微信群會員已達700余人。多次進社區開展大型義診活動，每年組織新春醫護患聯歡會，通過這些活動關注和隨訪腫瘤幸存者，構建和諧的醫護關系。

2.3.3 腸道患者“陽光之家” 2012年我院腸道外科與康復會聯合成立“陽光之家”，采用同伴協同教育、小組討論分享、康復專題知識講座、操作演示互動和QQ在線咨詢等多種方式對患者提供居家造口護理、如何提升自我形象、按時隨訪等方面的指導[11]，幫助腸造口患者提高自我造口接受能力和護理能力[12]。目前“陽光之家”已經擁有了300余名固定成員，成功舉辦了30余次小組活動，參與人次達900余人次，及時解答了造口患者及家屬的疑難問題和心理困惑，減少了出院后的并發癥[13]。為使住院間歇期患者和出院患者能夠獲得更為專業的造口護理服務和便捷的治療渠道，2014年醫院開設了傷口-造口-失禁門診，年門診量2500余例次，其中棘手的放射性皮p、淋巴漏的治愈率達到100%。

2.3.4 腫瘤患者心靈關懷服務模式 2013年醫院康復小組在康復會設立了獨立的心靈關懷門診。門診有完善的工作制度、流程及崗位職責，由17位具有國家二級心理咨詢師證的成員輪流坐診，并開通電話預約系統。成立以來接診3120例患者，通過傾聽、引導等多種專業方式，有效地為患者疏導了不良情緒[14]，并定期隨訪跟蹤。2015年6月初醫院成立心靈關懷工作坊，通過特定主題的活動鍛煉成員的情緒控制能力和心理護理實戰技術，旨在關心醫務人員的心理健康，促進他們的成長，提高我院醫務人員為患者提供心理護理的水平。

3 基于康復會平臺的延續性護理服務模式的應用

延續性護理服務模式基于四川省癌癥康復會平臺，從2008年開始在我院應用，實施8年以來，患者出院后因對護理結局不滿的投訴由最高9例/年降低至0，患者滿意度由94.1%提高至97.2%，全院平均住院日由22.5 d下降至13.5 d。采用多維度健康教育，編制《腸內營養支持手冊》《癌痛患者口袋書》《腫瘤放化療健康教育視聽材料》《中心靜脈導管維護手冊》等，出院患者健康教育知曉率由72.3%上升至95.2%。QQ、微信等在線答疑2800余條/年。

優化流程，通過設立專門通道，保障患者中心靜脈置管后30 min內收到定位檢查結果，該工作流程保障了置管室平均每天完成80例患者置管的工作量。自主研發腫瘤患者靜脈管理信息系統，為隨訪、并發癥的處理和跟蹤、科研提供良好的平臺。

通過多學科合作模式，醫、護、藥、技、營養多學科互補，相互學習提高了專業知識和技能，成就了個人的專業成長，實現了自我價值的提升。團隊成員自主研發和創新，獲國家實用新型專利7項，包括股靜脈穿刺置管患者使用的拉鏈褲、PICC保護罩、PICC專用防水袖套、腔內心電圖導聯夾等。

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