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醫療保險論文:我國職工醫療保險制度模式的框架設計

醫療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫療保險制度改革實踐來看,形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統籌型”等“統帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性,但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題,難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的基本原則,借鑒國內外醫療保險制度改革的正反經驗,筆者認為,我國醫療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式,這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫保運行機制。

一、建立多層次的醫療保險體系

根據實際情況,我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次:

1.基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎,也是國家醫療政策的重要組成部分,屬于法定性質的政府行為,以強制性實施為主,財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平,廣覆蓋”的原則,強調“公平優先、兼顧效率”,只承擔基本醫療的保障職責,即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。

2.補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分,是在基本醫療保險的基礎上,在經濟效益許可的條件下,由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金,為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段,應抓緊建立的補充醫療保險形式有:一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療,但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的,盡管其發生的概率較低,但費用很大,致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題,既不能一推了之,更不應該把這個包袱再推給用人單位,最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險,主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用,減輕重病職工負擔,保障其基本生活;二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施,其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額,起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用,以統籌基金支付為主,但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小,但由于醫療費用相對較大,對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說,還是困難重重。為了減輕重病職工負擔,保障其基本生活,企業(行業)在有條件的情況下,有必要建立職工大病專項金,實行統籌使用,對困難者予以資助。

3.商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次,是被保險人在投保后,在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時,由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇,堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立,當前應重點突出主要的險種有:(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低,但疾病費用較大的疾病而設計的險種,主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療,以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華,相應的收費標準也高,基本醫療保險不可能承擔這部分費用,部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫療保險費用籌措機制

基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則,考慮在社會主義初級階段,職工的收入水平并不高,財政收入極為有限,企業效益大多數處于較低水平的現狀,本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念,由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合,基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費,全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分,一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人帳戶,具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策,鼓勵用人單位和個人積累,資金組合方式可以靈活多樣,可個人參保,可由用人單位與個人各付一部分保險金,有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保,并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此,除了為保證國家公務管理的正常運行,由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外,國家不為其他任何社會成員支付保險費,但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條:個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅;用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用,可在稅前列支。

三、建立科學的醫療費用支付方式

醫療保險難搞,難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支,都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明,建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。

1.制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快,幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。

在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上,國際最近流行用經濟學的評價方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如,甲藥單價很貴,但很快就能見效,病人不久就能康復、上班;乙藥單價很便宜,卻在較長時間的服用后有效,自己工作受影響。如果僅僅看單價成本,乙藥看起來屬于“基本醫療”,但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后,甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以,基本醫療保險的界定是醫療技術問題,但更是經濟學上的問題,可以預計,成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。

2.實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系,實行獨立分別運作,分別核算,風險各自負責。個人帳戶管小病,主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務,個人帳戶用完后,全部自負。統籌基金管大病,主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務,個人

也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶,加強了個人對小病的自我保障責任;其次,由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金,減少了統籌基金透支的可能性,統籌基金集中解決大病,加強了抵抗大病風險的能力;再次,大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產

專用性“,醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分,集中力量抓主要問題,有利于提高統籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫療費用,已不再屬于基本醫療保險的范疇,應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額,即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。

3.選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式,在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式,而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后,按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費,在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展,對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案,其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用,在眾多的治療方案中,選擇適當的治療方案,并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式,可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”,避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫療保險管理體制

政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策,建立基本醫療保險的運作框架,規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為,確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是,基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關,這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下,相配合而不結合。因此,社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的;將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源,有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局,促進現代醫療市場的發育和完善,有利于擴大醫療服務范圍,將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合,為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展,并被越來越多的國家采用,尤其是新建社會醫療保險制度的國家。

基本醫療保險的經辦機構相對獨立,承擔保險基金的收繳、給付和營運,以及確定定點醫療機構與定點藥店并簽定服務合同(職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥,也可持處方在若干定點藥店購藥)、控制醫藥方行為、實行相應的獎懲措施。同時,要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。基本醫療保險基金納入財政專戶管理,實行收支兩條線,專款專用,任何單位和個人都不得擠占和挪用。

審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,加強社會監督。

醫療保險論文:大學生社會醫療保險模式

摘要:2009年4月7日,新出臺的醫改近期重點實施方案指出,我國全面推開城鎮居民醫保制度,將在校大學生全部納入城鎮居民醫保范圍。我國大學生醫療保險制度從計劃經濟時代的公費醫療,以及現階段的商業醫療保險模式向社會醫療保險模式的轉變。本文首先介紹了我國大學生醫療保險的現狀以及建立大學生社會醫療保險的緊迫性。其次重點闡述了建立社會統籌基金與個人賬戶相結合的適應我國大學生社會醫療保險制度。最后討論了在建立大學生社會統籌加個人賬戶醫療保險模式時應注意的問題以及建立的意義。

關鍵詞:大學生社會醫療保險;社會統籌基金;個人賬戶

一、我國大學生醫療保險的歷史沿革和現狀

1.公費醫療階段。現有高校公費醫療制度是1953年實施的。大學生公費醫療制度的特點是:醫療費用國家全面負責,保障水平較低。50多年過去了,醫療費用不斷上漲,而政府對大學生醫療保障的投入卻一直未見增加。每年高校主管部門撥發包干醫療費,重點院校一般為60元,而一般院校只有十幾元。我國醫療消費水平不斷提高,公費醫療無法滿足大學生的醫療需要。大學生得一次感冒就要花掉幾十元的醫療費,更別說患上重大疾病。“病不起”成為高校中十分尷尬的現象。大學生公費醫療制度形同虛設。

2.公費醫療向商業保險轉變階段。上世紀90年代以來各高校紛紛進行大學生醫療保險改革,在公費醫療保險的基礎上,大力引入商業保險。主要采取“公費醫療+商業保險”的模式。學校主管部門撥款給校方醫院,對于大學生的門診費用采取公費醫療的方法,對門診費用進行報銷。嚴重疾病住院費用通過商業保險解決。

3.商業保險向社會醫療基金制度的轉變。各高等學校自身建立學校自主籌資,分配的醫療基金,來解決大學生醫療保障的難題。湖南省多所大學醞釀聯合建立“大學生大病救助基金”。徐州師范大學在本、專科學生中實行學生團體保險與醫療互助基金相結合的制度。在大學生中采用社會醫療保險基金制度,很好得體現了社會保險互助共濟的特點,但在我國這種大學生醫療保險制度還處在試點階段,各個高校改革措施也不盡相同,缺乏制度的統一性和規范性。

二、建立統籌基金加個人賬戶模式大學生醫療保險的制度安排

根據現階段大學生醫療保險狀況,以及大學生自身的經濟狀況,筆者認為可以借鑒我國城鎮職工醫療保險實施方法,在大學生中也采取社會統籌基金加個人賬戶模式的醫療保險制度。社會統籌基金的籌集主要包括兩個方面:一是學校主管部門,如教育部,財政部等各部委的教育財政投入,以及地方政府的教育財政支出。二是學校自身的投資。社會醫療統籌基金歸學校自主管理,財務模式實行現收現付制,余額轉歸下年基金。主要支付學生普通住院費用;嚴重疾病治療費用。個人賬戶方面,學生自主籌資,自我積累。從大學生入學開始就建立個人賬戶,通過三到四年的積累,個人賬戶會達到很可觀的規模。個人賬戶主要支付個人門診費用以及普通疾病的醫藥支出,可以采取“醫保卡”的形式,方便個人賬戶的支出和使用。

社會醫療統籌基金以及個人賬戶的規模和籌資比例要與當地的經濟發展狀況相適應。以遼寧省的高等院校為例,統籌基金以及個人賬戶的總規模為每人200元左右。其中統籌基金占其中的80%左右,即160元左右。這160元可以分為兩大部分。第一部分由主管部門或地方政府的財政撥款構成,相當于大學生公費醫療支出,這部分資金占到總規模的50%以上,保證為每一個在校大學生每年提供100元以上的醫療補助。第二部分由高等院校自主投資,比例為30%左右,即為每一個在校大學生每年投入60元的醫療補助。這兩部分資金構成了由學校掌管的大學生社會醫療保險的統籌基金。在個人賬戶方面,個人賬戶資金占總規模的20%,即個人每年要繳納40元左右。這樣以來,在校學生規模10000人的高校,每年大學生社會醫療統籌基金會達到200萬元。根據大學生疾病率以及醫療消費狀況,這筆基金完全可以應對大學生的嚴重疾病治療和康復問題,有效地發揮社會醫療保險的互助共濟功能。

三、大學生醫療統籌基金加個人賬戶模式建立中應注意的問題

1.模式的建立時應采取強制參加的原則,保證要覆蓋到每一個在校大學生。醫療保險基金采取的是大數原理,參加的保險人數越多,醫療保險基金的保障范圍,保障力度越大。據中國保險報的調查,目前,有28 %的學生已經參加了醫療保險,有18 %的學生未參加但認為有必要參加,有53 %的學生未參加并認為沒必要參加。可見,當前大學生的醫療保險意識仍十分薄弱。所以在建立這種制度模式時,要堅持強制參加的原則,做好參加大學生社會醫療保險的動員工作和組織工作。

2.大學生社會醫療統籌基金的統籌層次問題。醫療統籌基金在實行過程中就會涉及到基金的統籌層次問題。筆者認為大學生社會醫療統籌基金應實行省級統籌。一方面,我國的國民經濟水平發展很不不平衡,但省級區域經濟發展較為均等。而在省際之間,經濟發達省份和經濟欠發達省份很難做到基金的協調統一發展。另一方面,根據大學生醫療消費狀況,實行省級統籌更適合大學生醫療統籌醫療的管理,并且降低統籌基金的管理費用。

四、建立統籌基金加個人賬戶模式大學生醫 療保險制度的意義

1.擴大了社會醫療保障的覆蓋范圍。在校大學生占我國人口總數的1.47%。做好大學生的社會醫療保險工作,對于提高基本醫療保險覆蓋面具有重要作用。通過以上分析可以看出,建立社會統籌基金加個人賬戶模式,是大學生的社會醫療保險工作的一條切實可行的道路。社會統籌基金加個人賬戶模式具有自身明顯的優點。這種制度的優點主要體現在,一方面克服了公費醫療保障水平低,而且不適應我國高校大學生醫療消費的特點。另一方面克服了商業醫療保險參保率低,可及性差,理賠過程復雜的缺點。

2.切實降低了在校大學生的醫療費用負擔,提高了在校大學生的醫療保障水平。現階段我國大學生醫療保險采取“公費醫療+商業保險”的模式。總體來看保障效果不佳,并且在校學生醫療負擔并沒有減輕。遼寧省普通高校中,每人每年投入的商業醫療保險約為40元,雖然與個人賬戶繳費水平相當,但保障水平上還是有一定的不足。采取社會醫療統籌基金加個人賬戶模式,對于日常疾病的治療可以動用個人賬戶的儲蓄,大病重病時動用社會醫療統籌基金。大學生繳納的醫療保險費真正地應用到醫療消費中,既減輕了醫療負擔,又提高了醫療保健水平。

3.完善了我國基本醫療保險制度。通過循序漸進地,有步驟地在各省建立起大學生社會醫療統籌基金加個人賬戶的醫療保險模式,為我國醫療保險制度的推廣又提供了一種新的途徑。在制度良好運行的情況下,可以建立有關大學生醫療保險的相關法律法規,提高醫療保險的法制性和規范性。筆者在此也特別強調,對于我國的基本醫療保險制度來說,至今還沒有一部根本大法,雖然國家出臺了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》,但法律效力上還有待提高和加強。

五、結論

對于我國大學生社會醫療保險的實施方法,筆者在此進行了初步的探索。社會醫療保險統籌基金加個人賬戶模式也只是一種尚需完善的制度。但有一個事實不容我們回避,大學生社會醫療保險不應該是新醫改中“被遺忘的角落”。良好的大學生社會醫療保險制度不僅能保障學生的醫療福利,同時也會促進高校的管理水平,使我國社會醫療保險事業和教育管理事業得到雙向發展。總而言之,大學生醫療保險制度的改革勢在必行,總體上應建立一種:社會醫療保險為主,商業醫療保險為輔,慈善機構積極參與,個人充分負責,四位一體的社會醫療保險模式。

醫療保險論文:固原市城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險暫行辦法

第一條 為保障城鎮靈活就業人員基本醫療需求，完善社會保障體系，根據自治區人民政府辦公廳《轉發勞動和社會保障部的通知》、固原市人民政府《關于固原市城鎮職工醫療保險制度改革實施方案》等有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于原州區境內男未滿60周歲，女未滿55周歲城鎮個體經濟組織業主及其他從業人員、自由職業者、失業人員及進城務工人員（以下簡稱靈活就業人員）。

參加基本醫療保險的靈活就業人員、定點醫療機構、定點零售藥店都均應遵守本辦法。

第三條 靈活就業人員就醫、購藥實行定點醫療機構和定點藥店管理。

第四條 靈活就業人員憑本人身份證、戶口本（暫住證）原件等有關證件及所在鄉鎮（街道辦事處）出具的證明文件直接到市醫保中心辦理參保登記手續，也可由所在鄉鎮（勞動保障事務所或居民委員會勞動保障工作站）到市醫保中心辦理參保登記手續。若登記事項發生變更，應在當月到市醫保中心辦理變更登記手續。

第五條 靈活就業人員基本醫療保險繳費基數按自治區上年度城鎮職工社會月平均工資核定。

參保人員可依自己經濟承受能力按繳費基數4%或8%的標準繳納基本醫療保險費，經核定的繳費基數和選擇的繳費標準當年內不做調整。

未確立勞動關系的，基本醫療保險費由個人全額繳納；與用人單位確立勞動關系的，由用人單位和個人按比例共同繳納。選擇4%繳費標準的，用人單位繳納3%，個人繳納1%；選擇8%繳費標準的，用人單位繳納6%，個人繳納2%.

第六條 選擇4%繳費標準的不建立個人醫療帳戶，個人繳費全部進入統籌基金；選擇8%繳費標準的，建立個人醫療帳戶，從繳費當月起分年齡段按不同比例劃入個人醫療帳戶資金：

（一）年齡在44周歲以下（含44周歲）的按本人當月繳費基數的2.8%按月劃入；

（二）年齡在45周歲以上（含45周歲）的按當月繳費基數的3%按月劃入；

（三）到達職工法定退休年齡的，按8%的標準繳費年限達10年以上（含10年）的以到達退休年齡時繳費基數的3%按月劃入；不滿10年的個人醫療帳戶不劃入資金；

（四）參保人員的年齡以上年度12月31日的實足年齡一次核定，當年內不做變動；

（五）個人醫療帳戶金額按個人繳費的進度實時計入，結存的本金和利息由銀行定期結算。

第七條 統籌基金和個人醫療帳戶分開管理，按各自的支付范圍進行支付，互不擠占挪用。個人醫療帳戶本金及利息歸個人所有，可以結轉使用或依法繼承，但不得提取現金或挪作他用。

第八條 個人醫療帳戶資金用于定點醫院的個人普通門診醫保醫療費用、定點零售藥店的個人醫保藥品費用、定點醫院個人自付的住院醫療費用的支付。

第九條 靈活就業人員首次參加基本醫療保險的，按時足額連續繳納基本醫療保險費滿6個月后享受基本醫療保險住院統籌基金支付待遇。

第十條 參保人員基本醫療費可按月、季、半年或全年為結算期按時向市醫保中心繳納。

第十一條 中斷繳費的，從中斷當月起停止支付醫療保險待遇，但個人帳戶原有資金可繼續使用。中斷繳費后續保的，足額補繳中斷期間應繳納的醫療保險費的，實際繳費年限可合并計算；未補繳中斷期間應繳納的醫療保險費的，扣除中斷時間，中斷繳費前后的實際繳費年限，可合并計算。續保時，保險生效時間相應推遲6個月。

第十二條 個人繳費參保實際繳費年限達到男30年、女25年，年齡達到國家法定退休年齡的，個人不再繳納基本醫療保險費，享受退休人員基本醫療保險待遇。達到國家法定退休年齡，實際繳費年限達到15年以上的，按達到退休年齡之年時的本市上年度職工社會平均工資為繳費基數補繳到男30年，女25年后可享受退休人員基本醫療保險待遇；實際繳費年限達不到15年，按本市平均壽命計算的余命年數補繳后方可享受退休人員基本醫療保險待遇。

國有企業（單位）失業人員在原企業（單位）工齡視同繳費年限，達到國家法定退休年齡，實際繳費年限達到15年以上的，可享受退休人員基本醫療保險待遇；實際繳費年限達不到15年，應以本市上年在職職工平均工資為基數補繳到滿15年。

第十三條 已參加城鎮職工基本醫療保險的職工，與原單位解除勞動關系，在市醫保中心辦理變更手續后，以靈活就業人員的方式參保，其原繳費年限可合并計算為實際繳費年限。

第十四條 參保人員因患病在定點醫療機構診治的住院醫療費用，先由參保人員自付起付標準以下的醫療費用，起付標準以上的醫療費用屬于甲類目錄藥品和常規檢查的，由參保人員和統籌基金共同負擔。

第十五條 本市起付標準三級醫院定為700元，二級醫院定為600元，一級醫院及鄉鎮中心衛生院定為500元。在同一醫療年度內住院兩次以上的參保人員起付標準依次降低10%，但一個醫療年度內最多只降低兩次。

第十六條 選擇4%繳費標準的參保人員住院醫療費用中的甲類目錄藥品和常規檢查按不同年齡段的個人自付比例見下表：

年齡比例住院費用（甲類） 44周歲以下 45周歲以上 退休

起付額以上—3000元 40% 35% 30%

3001元—5000元 35% 30% 25%

5001元—10000元 30% 25% 20%

10001元—20000元 25% 20% 15%

20001元以上 20% 15% 10%

第十七條 選擇8%繳費標準的參保人員住院醫療費用中的甲類目錄藥品和常規檢查，按年齡以“分段計算，累加支付”的辦法支付，個人自付比例見表：

年 齡 比例 住院費用（甲類）

44周歲以 下 45周歲以 上 退休

起付額以上—3000元 12% 11% 10%

3001元—5000元 14% 13% 12%

5001元——10000元 17% 16% 15%

10001元—20000元 14% 13% 12%

20001元以上 12% 11% 10%

第十八條 參保人員住院使用的乙類目錄藥品及住院期間實施的支付部分費用的診療項目所發生的醫療費用，先由個人自付30%，其余的進入統籌基金，按不同繳費方式規定的比例支付。

第十九條 參保人員因病確需轉往市外治療的，經我市二級醫院提出轉院建議，市醫保中心審批后方可轉院，符合基本醫療保險的住院醫療費用個人自付10%后，剩余部分按不同繳費方式規定比例支付。

第二十條 參保人員非轉診轉院而外出在異地所發生的醫療費用統籌基金不予支付。

第二十一條 靈活就業人員參保后，因患尿毒癥的血透、腹透，器官移植后抗排斥治療，惡性腫瘤中、晚期放、化療可設立門診特定病種進行診治，發生的門診醫療費用，一個醫療年度內設一次起付額500元，屬于基本醫療保險規定的費用統籌基金支付70%，個人負擔30%，轉外治療的個人負擔比例提高10%.不屬于該病種范圍發生的醫療費用統籌基金不予支付。

第二十二條 統籌基金一個醫療年度內最高支付限額暫定為3萬元。根據經濟發展和實際運行情況住院起付標準和最高支付限額可做適當調整，調整后由市勞動和社會保障局向社會公布。超出最高支付限額以上的醫療費用，通過大病醫療補助、補充醫療保險及商業保險等途徑解決。

第二十三條 建立個人醫療帳戶的靈活就業人員可持《醫療保險證》、IC卡就診購藥。門診醫療費直接從IC卡上扣除，IC卡資金不足時由本人用現金支付。購處方藥須持定點醫療機構開具的專用處方，既可到定點醫療機構購藥，也可在定點藥店購藥。接診或購藥時，接診醫生及藥店工作人員必須查驗核實《醫療保險證》及IC卡。未建立個人醫療帳戶的參保人員門診就診、購藥所需費用由本人用現金支付。

第二十四條 定點醫療機構、定點零售藥店和靈活就業人員要嚴格遵守《寧夏回族自治區基本醫療保險藥品目錄》、《寧夏回族自治區基本醫療保險診療項目目錄》、《寧夏回族自治區基本醫療保險醫療服務設施標準》以及相應的管理規定，不符合規定的醫療費用統籌基金不予支付。嚴重違反規定的，取消定點醫療機構和定點零售藥店的資格。

第二十五條 醫療保險網絡未開通前，靈活就業人員患病需住院的須填寫審批表，接診醫生及定點醫療機構醫保科室加注意見，報市醫保中心登記備案后辦理住院手續，定點醫療機構憑《醫療保險證》、IC卡及住院審批表收取預付金后進行診治，出院后持《醫療保險證》、IC卡、劃價處方、每日住院費用清單、原始微機收據到市醫保中心審核報銷。參保人員報銷費用所需手續由定點醫療機構無償提供。

醫療保險網絡開通后，參保人員憑《醫療保險證》、IC卡由定點醫療機構直接辦理住院手續，定點醫療機構按規定上傳參保人員基本信息。住院所需醫療費：屬于參保人員個人自付部分的，由定點醫療機構向參保人員收取，屬于統籌基金支付的，在定點醫療機構掛帳，由定點醫療機構與市醫保中心按城鎮職工基本醫療保險費用結算辦法的規定定期結算。

第二十六條 定點醫療機構要堅持因病施治，合理檢查，梯次用藥，合理治療的原則，嚴格執行物價部門規定的收費標準，切實為靈活就業人員提供高質量、低成本的醫療服務。每日的治療費用要及時清算并告知患者，由患者或患者家屬簽字確認，嚴禁濫開藥，濫用大型物理檢查、開大處方、人情方、暗箱操作等加大醫療費用的現象出現，杜絕隨意放寬入院標準和重癥監護標準而加重患者醫療費用負擔的行為發生。

第二十七條 靈活就業人員因工傷、生育、打架斗毆、酗酒鬧事、被他人故意傷害及其他違法犯罪行為所引發的醫療費用，因交通事故、醫療事故、自傷、自殘、自殺等所發生的醫療費用基本醫療保險統籌基金不予支付。

第二十八條 若遇自然災害、突發性疾病流行和其他不可抗拒因素造成的大范圍危、急、重病患者住院，造成靈活就業人員基本醫療保險基金無力支付時，經市人民政府批準，市財政予以補貼。

第二十九條 靈活就業人員有下列行為之一者，住院費用不予報銷；已報銷的醫療費用除追回外，視情節輕重，由市醫保中心報請市勞動和社會保障局給予通報批評，暫停醫療保險待遇。情節嚴重構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

（一）將本人《醫療保險證》、IC卡轉借他人就診的；

（二）開虛假醫藥費收據、處方冒領基本醫療保險金的；

（三）不嚴格遵守基本醫療保險管理辦事程序，造成醫療費用不能報銷而無理取鬧的。

（四）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規檢查、先診治后補處方，采取其他非正常方式或授意醫護、售藥人員作假的。

（五）用基本醫療保險基金在定點醫療機構、定點藥店開出藥品進行非法倒賣的；

（六）其它違反基本醫療保險管理規定的行為。

第三十條 靈活就業人員參加基本醫療保險的同時，必須參加大額醫療補助保險，具體辦法按照城鎮職工大額醫療補助的規定執行。彭陽、隆德、西吉、涇源四縣可根據本縣實際制定相應的實施辦法。

第三十一條 本辦法由固原市勞動和社會保障局負責解釋。

第三十二條 本辦法自之日起執行。

醫療保險論文:淺論補充醫療保險需求及發展走勢

補充醫療保險作為我國醫療保險改革的產物,無論是理論上的研究還是實踐中的探索,都還只是剛剛起步。補充醫療保險將如何發展,這里我們談一些個人的看法。

一、從個案地區的情況看補充醫療保險的現實需求

為了展望補充醫療保險的發展,有必要先了解補充醫療保險的現實需求。這里我們以四川的情況為例進行一些初步的分析。該個案地區的情況原出自四川省勞動保障部門于1998年10月至12月對省內部分地區用人單位和職工進行的醫療保險情況抽樣調查。此次調查的單位樣本共189家(機關、事業單位108家,企業81家),共有職工 92630入,男女職工比例為 8:5(機關和事業單位為3:l,企業為5:2),離退休人員占職工總數的25%(機關和事業單位為24%,企業為26%)。81家企業單位中經濟效益較好的占4.8%,一般的占31.l%,較差的占55.4%。所調查的單位1997年職工人均年度工資為6056.50元(機關和事業單位7337.80元,企業5633.21元)。通過對調查結果的分析,關于補充醫療保險,我們得出如下幾點印象和結論(不排除這些印象因調查地點和時間段的有限性而不能完全反映全國的普遍情況)。

(一)大多數單位(機關和事業單位占93.l%,企業占 85.2%)指出他們能夠接受的“基本醫療”部分的籌資比例在8%以下,能夠接受的封頂線為當地社會年平均工資的3至5倍。超過半數的單位(機關事業單位為67%,企業為54.3%)不愿為單位職工投保補充醫療保險,不愿意投保的主要原因是單位負擔不起;愿意投保的單位能接受的繳費比例約為職工工資的2%左右。這反映出許多企業特別是國有大中型企業負擔較重的實際情況。因此,補充醫療保險方案只能采取非強制性的自愿參保方式,保險費亦不能定得過高。

(二)愿意自辦或為職工投保補充醫療保險的單位大多希望參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險,并愿意用不超過職工工資總額的3%來自辦或參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險。這說明由社會醫療保險管理機構開辦自愿參保的補充醫療保險作為基本醫療保險的補充,除具有得天獨厚的優勢外,也符合廣大職工和單位的愿望。

(三)大多數職工(占68.7%)認為所在單位不會為其購買商業醫療保險。超過60.9%的職工個人不愿意投保商業醫療保險,不愿意投保的主要原因是經濟上負擔不起和對商業保險公司缺乏信任感,愿意投保的個人大多(占56.1%)僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業醫療保險。這在一定程度上表明,商業保險公司雖然具有靈活、高效和服務周到等優點,但由于目前我國整個商業醫療保險的發展還處于起步價段,廣大職工和單位對保險公司的信任度不高,對其支付能力還不放心。這是商業保險公司在設計補充醫療保險產品時應當加以考慮的因素。

二、補充醫療保險發展趨勢試析

(一)補充醫療保險將成為影響勞動力流動的因素之一。

社會主義市場經濟的體制框架的結構之一就是多層次的社會保障體系。任何形式的市場經濟都無法回避一種情況,即市場機制的優勝劣汰功能作用的結果會增大社會成員生存和生活的風險。而社會保障體系作為社會發展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現階段,在社會保障各個項目中養老保險和醫療保險對于勞動力的流動影響最大。這種影響表現在兩個層面。一是,用人單位有沒有這兩種社會保險。如果有的單位被社會保險所覆蓋,而有些單位尚未進入社會保險的保障范圍,則條件較好的勞動力將首先考慮向有社會保險的單位流動。當然,來自農村的勞動力和在勞動力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會保險的工作崗位。二是,用人單位的社會保險水平高不高。在同樣都有基本社會保險的單位中(主要是養老保險和醫療保險),勞動者的流向將取決于用人單位的補充社會保險的保障程度。因此,補充醫療保險將和補充養老保險共同構成直接影響勞動力流向的首選因素之一。凡是建立補充醫療保險的單位在吸引和留住人才方面,特別是中年人才方面,具有明顯的優勢;相反,無力或不愿建立補充醫療保險的用人單位在此方面將相形見絀。

(二)補充醫療保險與基本醫療保險之間將形成明顯的相關性。

1.時間上的相關性。

從實行補充醫療保險地區的情況看,補充醫療保險與基本醫療保險的改革實踐在時間上的關系有兩種情況。一是,在整個醫療保險制度改革的大背景之下,基本醫療保險制度先行起步。在此之后的兩至3年,補充醫療保險亦將開始建立,如四川和山東威海。二是,隨著整個醫療保險制度改革的啟動,補充醫療保險制度與新型的基本醫療保險制度同時起步,如廈門市。可以預計,在全國范圍內,補充醫療保險與新型基本醫療保險啟動的時間差并不長。補充醫療保險將是緊隨基本醫療保險之后的涉及地區廣、覆蓋單位多的醫療保險制度改革的一大景觀。因此,對補充醫療保險及早進行理論研究和政策立法研究是十分必要的。

2.補充醫療保險的進程將影響基本醫療保險改革的速度。

我們認為,補充醫療保險仍然屬于社會保險的范疇,補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用。它可以彌補因降低原有職工醫療保險待遇水平而產生的保障缺口。因此,是否建立補充醫療保險、何時建立補充醫療保險,將直接影響新型基本醫療保險制度建立的速度。可以說,補充醫療保險建立早的地區,其基本醫療保險的改革也會較為順利。如果沒有補充醫療保險制度,基本醫療保險制度或者很難建立或者操作起來難度較大。為了比較順利地推進整個醫療保險制度的改革,在原享受醫療保險制度的單位和個人中,補充醫療保險的設計應當與基本醫療保險的啟動基本同步。從長遠看,補充醫療保險有可能將演變為另一種形式的基本醫療保險,也就是說,補充醫療保險在公營部門將成為整個醫療保險中不可缺少的一部分。

3.補充醫療保險立法與基本醫療保險立法在內容上將具有較強的關聯性。

由于補充醫療保險與基本醫療保險二者之間具有千絲萬縷的聯系,二者的立法在諸多方面將是相輔相成的。對補充醫療保險的規范將不可避免地要從整個醫療保險制度改革的視角出發,補充醫療保險的立法將不得不與基本醫療保險統籌考慮。如補充醫療保險費用的多少、保障程度的高低等,均要依據基本醫療保險統籌確定。

醫療保險論文:我國醫療保險制度改革的難點與對策

今年七月在上海召開的《全國城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會議》上，李嵐清副總理明確提出了“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾的基本醫療服務需要”的總體目標。如何實現這一總體目標，本人已進行了多年的探索。今天因是學術會，本人便對我國醫保工作中存在的困難、原因及對策坦率地談些個人看法，這也是我多年研究的成果，如有不妥之處請領導和專家們批評指正。

一、 我國醫保的難點

自解放初期的實行公費醫療到現在國家出臺的新醫保政策，我國的醫療保險主要有兩大難題：

（一）醫保費用難控制。據有關資料顯示：全國公費醫療支出從53年到95年增長了106倍，而同期財政收入僅增長27倍；全國勞保醫療支出78年到96年增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長8.6倍。后來我國許多地方實行大病統籌，96年費用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強。再從95年開始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮江市）試點看：九江市直行政事業單位的醫保實際費用支出96、97年分別比上一年增長65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業醫保統籌基金累計赤字2875萬元，98年的情況更加嚴峻。“兩江”四年醫改試點，九江共超支3，000多萬元，鎮江共超支5，000多萬元。全國40個擴大試點城市的費用也未得到有效的控制。國務院的(1998)44號文件出臺后，對醫保費用的合理、有效控制仍然是醫保工作者面臨的最大難題。由于費用失控，許多地方財政和企業背上了沉重的債務包袱。

（二）醫保水平與質量難提高。具體表現在：

1、公費醫療、勞保醫療的醫保水平不平衡，醫療效果不佳。有些行業和單位（如銀行系統等），不僅門診、住院和大病都是實報實銷，而且另有醫療補貼，而有些財政困難的基層行政事業單位和困難企業，每月十幾元甚至幾元的醫保費用進行包干，包干費用完后全由患者個人負擔。尤其是有些小企業職工如患大病，因企業無力支付高額醫療費用，不少職工家破人亡。同時公費醫療、勞保醫療的醫療效果也不理想，許多醫院為了多創收，只要知道患者是公費（或勞保）醫療，本來只需一次門診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個月非讓患者住兩個月不可。

2、在九江全國醫改試點中，為了爭得更多的醫保基金，各醫院的濫開藥、濫檢查現象普遍嚴重，這樣不僅導致醫保水平和質量嚴重下降，同時也造成了醫保基金的嚴重超支。由于醫保基金的嚴重超支，醫保經辦機構長期大量拖欠醫院的醫保費用，導致醫院與醫保經辦機構的關系惡化，醫院拒絕醫保經辦機構的監督檢查，醫院的濫開藥、濫檢查行為也更加嚴重，這又進一步加劇醫院的醫保費用的拖欠，這種惡性循環發展到一定的程度，有的醫院就可能不得不單方對部分參保單位甚至所有參保單位職工實行停保。單位和職工按規定交了保費，卻完全得不到醫療保障，這種醫療保險的水平和質量就不言而喻了。

3、按國務院（98）44號文件的要求，建立全國城鎮職工基本醫療保險制度工作從99年初啟動，應于99年底基本完成。而相關資料顯示，此項工作進展非常緩慢。在今年7月在上海召開《城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會議》上，國務院又不得不把基本建立城鎮職工醫療保險制度的時間推遲到今年年底。但時至今日，依然困難重重。究其原因，據有的地方醫保部門反映：一是擔心執行新的醫保政策后，職工看病個人負擔過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負。因為按新規定職工看病最多的要付 6筆費用：①門診在用完個人賬戶后的全部費用；②住院起付線以內的全部費用；③住院起付線至大病封頂線以內按比例的個人付費（特檢特治和轉外地治療還要增加個人付費比例）；④大病封頂線以上的分部費用（繳不起補充保險費的困難企業職工有可能要付全部費用）；⑤基本醫療保險病種范圍以外的全部費用；⑥基本醫療保險藥品、診療、設施目錄以外的全部費用。二是覺得新的醫保政策對控制醫院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執行新的醫保政策后，能否提高醫保質量、遏制醫保費用的流失缺泛信心。

二、 醫保難點的原因分析

（一）醫保費用控制難的主要原因有三：

1、醫院用的是別人（醫保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫院的收益越大。過去公費、勞保醫療是醫院用病人和財政或企業的錢。實行醫療保險制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國家出臺的新醫改政策，都是醫院用病人和醫保經辦機構的錢，而且醫院的收益多少是與病人和醫保經辦機構費用支出的多少成正比，用得越多醫院的收益越大。這就必然導致：一、醫生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價格時舍低就高；三、醫院管理人員為了醫院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導致醫院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價的主要原因。

2、醫患利益趨同，導致醫患合謀，共同侵蝕醫保基金。不論“兩江”通道模式，還是國家新出臺的板塊模式，在許多情況下，病人和醫院利益是一致的：如當病人正在用社會統籌金時，當病人是費用全免對象時，當“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個體診所和藥店時，此時病人和醫方都希望多開藥、開好藥。因為這樣醫院可多創收，醫生可多拿獎金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫保基金流失的另一個重要原因。

3、老子得病，逼兒子喝藥－ －既無理又無效。在許多問題上患者是無辜的，如醫院的醫藥亂收費、亂定價，醫生給病人開高價低效藥、作完全沒有必要的檢查、私改化驗結果騙取住院費用。對此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問題不作具體的分析，僅僅把費用失控的原因都歸結在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費比例，增加職工負擔，這種作法既不公平，對控制醫保費用也是無效的。今年8月4日《焦點訪談》報道哈爾濱傳染病醫院私改病人的肝功能化驗單，使一個健康人在傳染病醫院無緣無故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類似此類現象患者有什么責任？九江的全國試點開始不久，將患者就診5000元以內的個人付費比例由15％提高到20％，特檢特治和轉外地治療也作較大幅度的上調，但醫保費用仍然照漲不誤。

（二）醫保水平與質量提高難的原因主要有二：

1、醫保費用的嚴重浪費和超支，導致一方面真正用在參保患者本人身上的有效費用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費比例以緩解醫保基金收支的嚴重失衡；

2、現行醫療保險運作機制上的嚴重缺陷。因為現在許多醫保（或公費、勞保醫療）定點醫院的業務收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當業務收入。醫院為了生存和發展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當的醫保行為。如果醫院嚴重存在濫開藥、濫檢查等浪費行為，要想提高醫保水平和質量這是絕對不可能的。而現行醫療保險運作機制對這樣的醫院基本上沒有約束力。

三、醫保難點的主要對策（即“413”醫保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫保費用又能提高職工的醫保水平和質量呢？主要對策有三：

1、對醫院實行醫保費用與醫保責任包干。要想實行包干就必須對醫院實行四定：第一、定就診醫院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫院（或醫院集團）作為定點就診醫院，當醫院條件有限，經醫院同意，患者可以轉診，費用由定點醫院結算。第二、定醫保費用標準。根據以收定支的原則，參照前幾年全市實際發生醫療費用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫保費用包干標準，由醫保經辦機構按照各定點醫院的實際定點人數定期撥付，節余歸醫院，超支也由醫院自己承擔。第三、定醫保水平和質量。醫保經辦機構要與各定點醫院簽訂醫保協議，協議中要明確各定點醫院的醫保范圍、質量要求及獎罰辦法。第四、定醫院定點人數規模。為確保定點醫院抗風險能力，定點醫院的參保定點人數必須達到一定規模，達不到一定規模取消當年的定點資格。這條措施的作用主要在于控制醫保費用總量。

2、如職工對當前醫院的醫保質量不滿意，可以在規定的間隔期滿后自由退出另選醫院定點，任何單位和個人均不得以任何理由進行干涉。為便于操作，重新選擇醫院定點的間隔時間不得少于半年。實行包干的頭一年，可由醫保部門以單位為整體就近劃定一家定點醫院，半年后逐漸放開，由職工個人自由選擇醫院定點。此舉的作用是通過職工的自由選擇促成醫院之間競爭，進而提高職工的醫保水平和質量。

3、職工看病時必須按一定的方式個人付費。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬元以下、0.5－1萬元、1萬元以上三段分不同比例累加個人付費），但實際操作中不一定非分三段，可根據當地當時的具體情況而定。但有一點非常明確，除老紅軍、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫院包干后就完全免費就診（在“兩江”試點中，在職、退休、離休三種不同的個人付費比例，導致退休、離休職工醫保費用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正常現象，這足以說明個人付費的重要）。此條意在制約參保患者向醫院提出過分要求，以緩解醫患矛盾，減輕醫院的管理難度，避免造成新的醫療資源浪費和流失。

上述三條歸納起來就是“四定一自由三段自付”（簡稱“413”）醫保模式。為了與國務院的（98）44號文件接軌，可用“413”醫保模式的機制（即“413”醫保費用與質量雙控法），先對住院進行控制，如運作良好，經醫保主管部門同意，再延伸到門診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門診負擔。

四、“413”醫保模式的優勢

“413”醫保模式（以下簡稱“413”）的優勢在于能促進“三項改革”：

（一）“413”能有效地促進城鎮職工基本醫療保險制度改革。這體現在：

第一、因“413”的作法是將職工的醫保費用連同醫保責任按人頭包干給醫院，這從根本上打破了多年來醫院用別人（患者和醫保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫院用別人的錢為用自己的錢，大大增強了醫院的費用節約意識，促使醫院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現象嚴加控制，從而最大限度地減少醫保基金的浪費和流失，遏制醫保費用的過快增長，進而為較大幅度減輕職工、企業和財政的負擔，提高醫保水平提供條件。

第二、因“413”規定職工個人有選擇醫院定點的自由，所以雖然醫院用的是自己的錢，不該花的錢醫院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫院定點，醫院必須不斷提高醫保水平和質量，那么醫院該花的錢也必須得花。這樣，醫院只有在不斷提高醫保水平和質量的情況下，才能在激烈的競爭中求得生存與發展。也只有通過醫院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質優價廉的醫療服務。

第三、因企業、財政、職工個人負擔減輕了，職工的醫保水平和質量提高了，就可激發廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫保擴面工作的難度。

這里需要說明的是，現在國家和不少地方出臺了“醫藥分開”和“患者選擇醫生”的醫改新舉措，也許有人覺得現在再用“413”來控制費用完全是多余的。其實不然，現已出臺的這些新措施，對完全自付費用的非醫保人群的作用是明顯的，但對主要由第三方（醫保經辦機構）付費的醫保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫藥分開，把藥房從醫院中分離出來，同時全國也將普遍實行用醫生開的處方到藥店購藥，其目的是為了割斷醫生開處方與從藥品中獲利之間的必然聯系，這對于遏制完全自費的非醫保人群的醫療費用是明顯有效的，而對于醫保人群的效果則大不一樣：由于醫保人群的醫療費用主要是由第三方（醫保經辦機構）支付，醫、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫保基金），必然會串通一氣，如“患者”為了替親友開藥則用假病情（無病呻吟），醫生為多得診療費或有礙于熟人面子則開假處方（無病開方），藥店為了自己多創收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫藥用品），這樣，醫保基金的流失依然是一路綠燈。又如“患者選醫生”，醫生為了讓患者滿意必然用低廉的費用提供優質的醫療服務，那么醫療費用也會得到有效的遏制，這對完全自費的非醫保人群是完全有效的。但對主要由第三方（醫保經辦機構）付費醫保人群并非就是如此：患者會根據各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開大處方，用自己的醫療證為親友開藥、作檢查、甚至住院），而醫生覺得這反正又不是用醫院的錢，拿別人（醫保經辦機構）的錢去討好自己的“上帝”，何樂而不為呢？這樣醫生就有可能完全無條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認為，唯有采用“413”，變醫院用別人的錢為用醫院自己的錢，徹底打破第三方付費的利益格局，不論是否實行“醫藥分開”和“患者選醫生”，醫保人群的醫保費用無法控制這一難題均能迎刃而解。

（二）“413”能促進醫療機構改革。

由于“413”是讓醫院用自己的錢，徹底改變了公費醫療、勞保醫療、“兩江”模式、海南模式第三方付費的利益格局，加之允許職工個人有選擇定點醫院的自由，這會在醫療機構這間建立一種公平、合理的優勝劣汰良性競爭機制。

現在我國的醫療保險定點醫院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點醫院是我國多年來實行的公費醫療和勞保醫療，職工看病由單位或企業固定在一家社會醫院或職工醫院，不管醫療質量是否滿意，患者別無選擇。醫療費用則一般都由市財政或企業按實際發生的金額往定點醫院如數撥付。這種定點醫院無需與其它醫院競爭，那么這種醫院的浪費行為和醫保質量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴重的非正當競爭行為。這種類型包括大病統籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費醫療、勞保醫療的定點醫院。盡管職工可選擇多家定點醫院就醫，但因這些醫保模式在許多情況下主要是由第三方（ 醫保經辦機構）付費，當就醫者為非正當醫保行為時（如無病開藥、人證不符、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫藥用品），此時首選的醫院并非是醫療水平高、管理嚴格、操作規范的醫院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當醫保行為大開方便之門的醫院。那么，醫院為了爭取更多的此類就醫者，以便從醫保機構哪里獲得更多的醫保基金，醫院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規的膽子大，而且歪點子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。這種競爭，凡可供患者選擇就醫的定點醫院越多,造成的不良后果也就越嚴重。這種不正常的競爭行為目前還沒有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優勝劣汰競爭機制。這就是“413”醫保模式中的定點醫院。由于醫保費用和責任是按人頭包干，同時給予職工對醫保質量不滿意可定期重新選擇醫院定點的自由。這樣，促使醫院之間展開激烈的良性競爭：醫院一方面必須加強管理，嚴格控制醫保費用的浪費和向非醫保對象流失，以降低醫療成本，提高醫院的利潤率，降低虧損風險；另一方面必須提高醫療服務質量，吸引更多的職工選擇自己醫院定點，以爭取更多的醫保基金，不斷增強自己的實力，避免因選擇定點的職工人數過少而被醫保機構取消醫院定點資格。這種競爭除了能避免第二種類型定點醫院不良競爭行為和后果，讓患者實實在在得到好處外，還能加速醫療機構的改革。

“413”能加速醫療機構改革，主要體現在能促使醫療機構的“優化重組”和“減員增效”。因為采用“413”，定點醫療機構必須一方面要嚴格控制醫療資源的浪費和流失，另一方面要不斷地提高醫保質量。在這兩方面做得好的醫療機構醫療費用低、質量好，愿來定點的人就會越來越多，經濟收益也會越來越豐厚，醫療機構也會越來越興旺發達；而在這兩個方面做得差的則會走向反面，甚至最終被淘汰。這種優勝劣汰的競爭結果：通過收購、兼并、聯合等方式在一個城市和地區形成幾個有相當競爭實力的醫院集團；許多沒有競爭實力的弱、小醫療機構，有的成為醫院集團在當地的派出機構，有的成為社區服務機構，有的轉向市郊和農村，有的則被關、停。有些醫療機構為了在激烈的競爭中求得生存和發展，必然會自覺地對自身的機構和人員進行精簡，以降低醫療成本；同時加強對醫務人員和管理人員的業務培訓，健全各項管理制度，提高工作效率，增強競爭實力。這種通過市場優勝劣汰的競爭行為遠比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。

隨著醫院集團的出現和不斷增加，將會使“413”不能讓參保人同時選擇多家醫院定點，可能使患者感到轉院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復存在。因為一家醫院集團一般都是由多家不同專業、不同規模、不同等級的、不同區域的醫療機構組成，參保人在一家醫院集團定點就等于在若干家普通醫院定點。

（三） “413”能促進藥品生產流通體制改革。

由于“413”是將醫保費用按人頭包干給醫院，所以患者醫藥費用絕大部分是由醫院承擔（除少量應由患者個人負擔的費用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫保定點醫院必然會發生根本性的變化：

第一、會徹底打破現有的醫院藥品進價越高醫院獲利越多的利益格局，醫院的藥品的高進價就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫院藥品的進價越高，醫院的醫療成本越大，獲利越小，過高的藥品進價必然導致醫院虧損甚至垮臺。因此醫院在采購藥品選擇價格時必須徹底改變現在舍低就高的作法，只有這樣醫院才能得以生存和發展。

第二、醫院藥品的虛高定價對于醫保人群沒有多少實際價值，因為醫院的藥價定得再高，大多數錢還是醫院自己掏。明智的作法應該是醫院根據藥品的合理進價和實際質量實實在在定價。

第三、如果醫院藥品采購選擇價格不再是舍低就高，同時醫院不再搞藥品虛高定價，那么藥品回扣的空間就必然會大大縮小；再加上因費用是跟醫院包干，醫院及有關人員所得的回扣，不再是像現在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫院全體員工的利益，甚至嚴重威脅著醫院的生存與發展，那么，為了自身的利益，醫院領導包括所有員工必然會明顯加強對有關人員回扣行為的監督和控制力度。

第四，由于在醫保費用與醫保責任包干的同時讓職工有自由選擇醫院定點的權利，這就迫使醫院在節約費用的同時必須注重醫療質量，而要做到這一點至關重要的就是要提高藥品的療效，那么醫院購進的藥品就必須是質優價廉的，如再購進的是療效不穩、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應，同時醫院領導包括醫院的所有員工都不會答應。

只要醫院這個關鍵環節的機制轉變了，藥品生產流通中的其它環節（如藥品生產廠家和醫藥公司）的不正當行為也必然會得到有效的遏制。

綜上所述，“三項改革”中存在的那些令廣大人民群眾深惡痛絕但又似乎無可奈何的矛盾和問題，在“413”機制的作用下，將會大為緩解，有的甚至迎刃而解。

為了論證“413”的可行性，國家科學技術部已于2000年6月批準，將“413”的可行性研究列入2000年度國家軟科學研究計劃項目，研究工作歷時兩年。該課題項目已得到許多專家、學者關心和支持，同時也引起不少城市的關注和重視。現有若干城市經國家科學技術部批準已成為該課題的合作單位，準備逐步按“413”試運行，現各項準備工作基本就緒，將有部分城市于2000年元月和一季度開始全面試運行。

醫療保險論文:淺論企業醫療保險存在的問題及對策

一、引言

國家快速發展政治、經濟和文化的根本目的是發展好和維護好最廣大人民的根本利益。思民之所想,急民之所急,提升居民的幸福指數,關鍵在于完善現有的社會保障制度,不僅因為它是衡量一個國家文明程度的標準,更是一個國家的“穩壓器”。只有完善了社會保障體系,擁有一個安定祥和的內部環境,國家才更有余力去應對經濟快速發展所帶來的各種挑戰。社會保障的一個重要方面就是基本醫療保險制度,它是針對居民的醫療保險事業,采取國家強制、政府承辦、費用分擔、保障基本和普遍享受的形式。然而,這種醫療保險只適用于低水平醫療保險的需要。企業作為國民經濟的細胞對經濟發展具有重要的作用,企業的發展主要依靠職工,社會低水平的醫療保險不利于發揮職工的主動性,很難穩定職工隊伍,發揮職工的創造力,為企業創造更多的財富,進而實現企業的可持續發展。因此必須要對本企業醫療保險存在的問題進行具體的分析,并加以完善,才能促進企業的深入發展。

二、我國企業當前醫療保險存在的主要問題

(1)個人賬戶金額偏少。企業和個人不合理的繳費比例,使得個人賬戶中金額偏少,基本的醫療保險的保障遠遠低于職工實際醫療的消費,許多職工在生病后,多集中于三級醫院,治療的長期性和特殊性造成治療時花費較高,盡管基本醫療能承擔很大一部分費用,但是病患的基本支出費用仍然較高,即使只承擔了一小部分,但也超出了個人能力。此外,基本醫療保險面向大多數人,具有廣覆蓋、保障低的特點,使得職工賬戶金額較少,從而降低了一些人的醫療保障水平,成為基本醫療前進道路上的障礙。

(2)定點醫院單一。在職職工定點醫院往往只是企業所在地的一個醫院,這種醫院其實很多東西得不到保障:硬件設施跟不上,醫療器具老化,醫生臨床經驗不足,醫術較低,醫院環境衛生差和醫生不夠負責。職工到定點醫院看病,多是些頭疼、發燒、感冒等小病。因為小病不用住院,但不住院又不能報銷,職工不得已住院,而小病住院又造成浪費。若患上大病去小醫院不放心,需要去大醫院就醫,可不去定點醫院又不給報銷。因此沒有從根本上解決職工看病難的問題。

(3)退休人員政策過于寬松。由于退休人員居住地的影響,政策規定在衛生院以上級別的醫院的花費可報銷,因此,自己支付的金額相對較少。同時也使得花費不合理:小病上大醫院成為慣例,進而造成浪費;若家中有一位退休職工,其余人員也可隨便享受醫療保險政策,造成醫療保險金的不合理利用,不能充分發揮其應有的功能。

(四)監督管理措施不到位。在審核職工現金墊付的醫療費報銷中,醫療保險的藥品報銷范圍,沒有及時更新,發現了超用量,超范圍用藥;一些既便宜療效又好的藥品沒有列入報銷范圍,而一些價格高且療效不盡如人意的藥品卻列入報銷范圍。有的票據上表明開具的處方和病癥并不相符,但是也照樣給予報銷,這些情況必然導致醫療保險基金的浪費和丟失。

三、加強企業醫療保險相關對策

(1)在參加地方基本醫療保險的基礎上實行補充醫療保險,增加個人賬戶金額,提高企業職工醫療保險待遇。建立基本醫療賬戶和補充醫療賬戶,并且把兩賬戶合并,增加賬戶余額。同時企業根據自身經濟實力為職工建立商業保險,在一定程度上彌補參保人員因病造成的損失,提升職工的醫療水平。企業參保職工的門診費用先使用基本醫療保險賬戶,在其支付完畢后再從補充醫療保險個人賬戶中支付。除此之外,超過規定數額的企業可按情況給予一定比例的補助。職工在支付治療費用時先使用前兩個賬戶的余額后再自己負擔剩余部分,即可讓職工有機會選擇醫院又能有效防止資金的浪費。同時職工在支付金額規定額度內可以使用個人賬戶,既保證了職工的承受能力,又起到了社會保障的作用。

(2)增加定點醫療機構,參保職工按自己選就醫的醫院。參保職工按自己選定的醫院就醫,減少只有一個定點醫院所帶來的一些問題;發給參加醫保人員醫保卡,實行一人一卡,憑醫保卡到指定的醫院去就醫。以利于職工看病,更好地保障他們的權益。同時針對在工作中反映比較頻繁的問題多加關心、分析,做好醫療保險管理工作,解決好職工普遍關心的問題,明確醫療保險的報銷范圍,定期向參保人員進行問卷調查,及時發現問題,解決問題。對定點醫保醫院的醫生進行培訓,提高其技能,更好的為職工服務。

(3)完善就醫管理。參保職工看門診要到定點醫院并且應出具醫院規定的醫保卡,職工住院就醫要按地方醫保經辦機構規定,帶住院證、本人身份證和醫療保險證歷本;出院結算時屬于基本醫療保險統籌基金、重大疾病救助金支付的部分,由醫保機構與定點醫療機構進行結算。屬于個人自付、自理和自費部分的醫療費用,由定點醫療機構與參保職工直接結算,職工回企業后再按規定報銷。這樣可有效防止一人參保,多人享受的現象。

(4)加強醫療保險監督檢查工作。按照需要制定可行的醫藥報銷范圍,堅持以人為本,將大多數人的不同需要考慮進去,制定最合適的方案;企業醫療機構要定期公布醫療價格情況,接受監督,實行定點采購,禁止私下交易,對于藥品吃回扣現象要嚴厲打擊;加強對醫護人員的教育和管理,增強其業務素質,提高醫療水平;理順職工、醫療保險和醫保機構的關系,重新明確三者各自的義務和責任,防止職工和醫療機構從共同利益出發對抗醫保管理機構的現象。對于醫療費用的報銷,必須有醫療機構開具的發票,抵制部分一味追求用好藥、用貴藥的錯誤就醫觀念,以此提高醫保資金的利用效率,節省醫療資金,使更多的人享受醫療保險帶來的利益。此外,管理里部門要強調加強衛生防御工作,加強衛生防病教育,定期對職工進行防病衛生教育。組織專家進入企業進行教育講演。提高職工的自我保健水平,早發現、早治療,降低治療成本。把職工的健康狀況提高到一個新的水平,從根本上保證醫療保險事業的穩定運行,減輕企業的負擔,促進企業健康發展。

四、結束語

通過對醫療保險的分析,從中認識到醫療保險對于企業的每個職工關系都很重大,企業醫療保險的完善對于每個職工都至關重要,能有效的保證職工老有所養、病有所醫。做好這項工作對職工而言能獲得更多的醫療救助,能更好的享受

生活;對企業而言,完善的醫療保險能夠獲得職工的信任,使職工發揮潛力,用心工作,為企業帶來更高的收益。因此建立企業醫療保險制度特別重要,只有不斷地完善才能保證企業職工的利益的統一,實現企業可持續發展。

醫療保險論文:內蒙古自治區建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見

為了加快醫療保險制度改革，建立城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療，促進經濟發展，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號，以下簡稱《決定》）精神，結合我區實際，提出如下實施意見：

一、改革的任務和原則

醫療保險制度改革的主要任務是：建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制要求，根據自治區財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險水平要與自治區生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

二、覆蓋范圍和統籌層次

自治區境內城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、行政機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工，城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，應積極創造條件，逐步納入基本醫療保險。

基本醫療保險統籌層次原則上以盟市為統籌單位，也可以旗縣為統籌單位，呼和浩特市、包頭市、烏海市原則上在全市范圍內實行統籌。呼市境內的中直、區直單位的醫療保險，目前可按“統一政策、統一領導、先分別起步、條件成熟后統一管理”的原則，由呼市政府與自治區主管部門研究協調并組織實施。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一的政策和標準。

三、基本醫療保險費用的籌集

基本醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納。用人單位的繳費率控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2％，退休人員個人不繳納基本醫療保險費。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率作相應調整。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心以統籌地區上年度職工平均工資的60％為基數；按規定比例為其繳納。

各地要按照國務院頒布的《社會保險費征繳暫行條例》規定，強化收繳工作，確保基本醫療保險基金按時、足額征繳到位。基本醫療保險費不能減免，任何單位和個人不得以任何理由拒繳或少繳基本醫療保險費。

四、基本醫療保險統籌基金和個人帳戶的建立

基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費全部記入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分：一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右。具體劃入比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定，一般可按45歲以下（含45歲）、45歲以上至退休及退休人員3個檔次劃分。退休人員個人帳戶從單位繳費部分劃轉記入，記入金額要給予適當照顧。醫療保險經辦機構要建立監測統計系統，加強對個人賬戶的監督和管理。

五、基本醫療保險基金的支付

統籌基金和個人帳戶要劃分各自的支付范圍，分開管理，分別核算，不得互相擠占。統籌基金和個人帳戶的支付范圍可按門診和住院劃分，也可按病種、發生醫療費用數額等劃分。具體劃分方式由統籌地區根據當地實際情況確定。

要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額。統籌基金的起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10％左右。采取按門診和住院劃分支付范圍的，可以設定每次住院的起付標準，在一個年度內多次住院的，可依次降低起付標準。采取按病種或發生醫療費用數額劃分支付范圍的，起付標準可按年度累計發生醫療費用的一定金額制定。起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例，退休人員個人負擔比例應低于在職職工。統籌基金的最高支付限額是指一個年度內統籌基金所能支付的醫療費用最高限額。最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。超過最高支付限額的醫療費用，可通過補充醫療保險或商業醫療保險、社會醫療救助等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下的個人負擔比例，由統籌地區根據“以收定支、收支平衡”的原則確定。

六、有關人員的醫療待遇

離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由醫療保險經辦機構單獨列帳管理，醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

中致殘并持有全殘證人員的醫療待遇比照離休人員的規定執行。基殘人員在參加基本醫療保險的基礎上體現照顧。具體辦法由統籌地區根據當地實際制定。

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行制定。

在校大中專院校學生的醫療費用，不納入基本醫療保險范圍，仍按原辦法執行。

職工因工傷、生育支出的醫療費用，仍按有關規定由原渠道解決，不列入基本醫療保險范圍。

為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

七、基本醫療保險基金的管理和監督

基本醫療保險基金的管理和支付，由統籌地區醫療保險經辦機構負責。基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。醫療保險經辦機構的事業經費由各級財政 預算解決，不得從基金中提取。各級醫療保險經辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。要積極推廣和完善現代化管理手段，提高基本醫療保險基金的管理水平。要建立基本醫療保險統籌基金超支預警報告制度。

基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，不能低于該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工跨地區流動時，個人帳戶基金隨同轉移。

各級勞動保障和財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理，審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

八、加強醫療服務管理

自治區勞動保障部門要會同衛生、財政等部門，根據國家基本醫療保險用藥目錄、診療項目、醫療服務設施標準和定點醫療機構、定點藥店管理辦法及醫療保險費用結算辦法等制定相應的實施標準和辦法。

各級醫療保險經辦機構要按照中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店，并同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。定點醫療機構和定點藥店要規范服務和經營行為，保證醫療服務和藥品質量。自治區藥品監督管理部門要會同有關部門根據國家定點藥店購藥藥事事故處理辦法制定相應實施辦法，及時解決和處理職工購藥過程中出現的問題。自治區和統籌地區勞動保障部門及醫療保險經辦機構要組織有關部門定期或不定期對定點醫療機構和定點藥店的收費、醫療服務、藥品質量等進行監督檢查，發現違反政策規定和合同內容的情況，要追究有關人員責任，并取消定點資格。

自治區衛生部門要會同有關部門盡快制定醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策，積極推進醫藥衛生體制改革，以較少的經費投入，使人民群眾得到良好的醫療服務，促進醫藥衛生事業的健康發展。要建立醫藥分開核算、分別管理的制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平；要加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務行為，減員增效，降低醫藥成本；要理順醫療服務價格，在實行醫藥分開核算、分別管理、降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格；要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫藥服務人員的素質和服務質量；要合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。

九、加強組織領導

醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關系到國民經濟發展和社會穩定。各級政府要高度重視，切實加強領導，精心組織，周密部署。要努力做好宣傳發動和思想政治工作，使廣大職工和社會各個方面都積極支持和參與這項改革。

自治區勞動廳統一承擔醫療保險管理職能，負責全區城鎮職工醫療保險制度改革的指導、協調和組織實施工作。各級勞動部門要充實、完善基本醫療保險行政管理機構和經辦機構，加強人員培訓和制度建設，創造必要條件，切實有效地開展工作。各級財政、衛生、藥品監督管理等有關部門要積極配合，確保全區城鎮職工基本醫療 保險制度改革的順利進行。

醫療保險論文:破解商業醫療保險的“珍瓏”棋局

我國的醫療保障體系還不完善，從目前的情況看，城鎮職工主要依靠社會醫療保險（社保），屬于一種基本醫療保險制度，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。截至20__年6月底，全國基本醫療保險參保人數突破1億人，達到10094萬人。盡管數目不小，但就全國而言，占城鎮居民的比率還不到20，即使是在2億多城鎮勞動者中，大多數亦未能被覆蓋；至于農村居民（包含進城務工的農民工），大多數處于醫療保障機制缺失狀態。

社會醫療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當地上年社會平均工資的4倍左右，在全國大多數地區為2～5萬元，而重大疾病醫療費用一般高達10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。

商業醫療保險的空間

建立完善的醫療保障體系已經是當務之急，從目前來看，利用商業醫療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業的商業健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業務。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，20__年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77；20__年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65，遠遠高于同期42.6的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業協會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認為，由于國家基本醫療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業保險公司發展健康保險留下了巨大的發展空間。較為謹慎的預測是，到20__年前后，我國健康保險的市場規模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。

商業保險公司的“苦水”

市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應呢？實際上，商業保險公司有其商業上的苦衷，多種因素制約了業務的順利開展。

賠付率居高不下

長期以來，各保險公司開辦的醫療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發展醫療保險的熱情不高。

管理難度較大

保險公司與醫療機構的合作關系難以建立，加上醫療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。

經營管理方法不先進

在美國普遍使用的風險管理技術，如復雜的費率厘定、承保選擇、次優要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。

專業化程度低

一方面，我國目前還沒有一家專業的商業健康保險公司，國內保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經營戰略決策。另一方面，人才匱乏。醫療保險對保險人員的醫學知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業性較強的人才，而保險公司這方面的專業人才缺乏，影響了醫療保險業務的推廣。

適合健康險業務的系統缺乏

品種單調，個性化、多元化程度差。當前，公眾急需的是純粹的醫療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業健康險市場一般包含四大類產品：醫療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產品。

癥結所在

健康險的癥結在于風險控制難度大、專業技術要求高。

第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發生”，而是“就醫事件”。“就醫事件”是一個完整的過程，它包括疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式決定了案件結果的不同。這決定了醫療保險在精算、風險控制、核保理賠、醫療協調管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協調管理上說，在我國商業保險公司、社會保障部門、被保險人和醫療服務提供者構成了健康保險的四方關系，在這四方關系中，醫療服務提供者對發生就醫的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發生醫療費用及發生多少醫療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業保險公司在統一標準、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協調管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風險控制上說，壽險的基礎是建立在大數法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風險。而對健康保險來說，其經營的是就醫事件和醫療費用風險，被保險人可能在醫療服務提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風險要比壽險和意外險嚴重且不可控。其次，同傳統壽險相比，對被保險人的風險控制更為復雜。傳統壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等信息也是風險評估的重要部分。

第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發生率、就醫率和住院天數，更要考慮各地的經濟發展狀況、醫療消費水平、區域及城鄉差異、投保團體的情況、醫療環境和診療技術的變化等因素。由于醫療保險受免責期、等待期和免賠額的影響，其責任發生帶有一定的滯后性，在未到期責任準備金和未決賠款準備金的計提上又不同于財產保險和意外傷害保險。

智能化系統解決之道

健康險這些獨有的特性決定了傳統的業務系統將很難滿足健康險業務的發展，因此，一套能解決業務難點、滿足其特殊業務需求的智能化系統就成為了解決問題的關鍵。因為一套好的健康險智能化系統應具備有效的過程管理、強大的數據交換功能、全方位的風險控制和先進的人工智能技術，并且具有良好的擴展性。

智能化系統通過科學地監控疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院整個“就醫事件”，從而實現有效的過程管理。由于健康險業務的復雜性、頻繁性和實時發生性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理將不能適應醫療保險業務發展和風險管控的需要。傳統的業務系統通常只能進行事后型的管理，即就醫事件結束后，被保險人持醫療費用帳單進行索賠時，業務系統才開始進行處理。在這種情況下要對就醫事件進行審核困難明顯加大，常常導致保險欺詐，由于對某些不合理的醫療費用的發生未進行事先控制，導致理賠時出現糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫療機構三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫事件出現不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發生。通過過程管理，結束了醫療費用的高低基本受控于醫療機構的情況，加強了保險人對醫療費用的控制力，極大地降低不合理醫療費用的發生率。

智能化系統可同醫療服務提供者、社保機構進行同步/異步數據交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫療信息、 藥品、診療項目、服務項目列表及給付比例等基礎數據。通過數據交換，為過程管理及風險監控提供了必要的數據，為保險公司協調管理社會保障部門、醫療服務提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業務處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統擁有科學的風險評估體系。由于健康險業務的復雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等。通過科學地風險評估體系能夠準確全面地揭示被保險人的風險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風險，從而減少了保險公司的損失。

智能化系能夠有效協調保險人、被保險人和醫療服務提供者三方關系，并能對就醫事件的整個過程進行監控，及時發現被保險人“無病看病、小病大看”，醫院過度提供醫療服務等風險。通過先進的人工智能判斷技術，增強了業務處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業務人員的工作壓力，降低商業醫療保險費用；也可以提高工作效率。

智能化系統建成后，經過一定時期的運行，將積累大量的業務數據，通過數據挖掘技術，可從大量的數據集合中有效發現有價值的商業信息，同時因為有了足夠的樣本數據，從而為健康險的費率厘定提供重要依據。通過對業務數據進行數據挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統積累的經驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業務進行統一的管理，智能化系統能對于不同類型的醫療服務、不同發展水平的地區，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據當地的具體情況，順利開展業務，擴大市場，提高了管理效率，節約成本。

在處理健康險業務時，不僅數據量大，而且還需要綜合不同類型的數據，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫醫院，使用的藥品明細等信息。智能化系統能處理健康險大量數據要求，協調各種業務數據，從而提高了工作效率。

智能化系統實現了數據大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業醫療保險產品“全國聯保”，實現“風險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數據集中充分體現了公司總部的監管作用，實現業務數據的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統一管理下的部分個性化。

此外，智能化系統必須具備良好的擴展性，由于健康險業務在中國發展得非常迅速，新的需求、保險產品、業務規則不斷出現，具備良好擴展性的系統可通過很少的調整，甚至是不作任何的調整就可以處理新的業務，從而極大地節省了保險公司的運營成本。

案例：

太平洋補充醫療保險方案

全國基本醫療保險辦法實施后，城鎮職工的基本醫療得到了保障。但是，由于基本醫療保險只能解決參保人員的基本醫療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫療費用負風險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負擔部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫療風險，減輕其住院費用負擔，太保壽險在全國一些地區相繼推出了補充醫療保險。

有效監管面臨挑戰

太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統進行業務處理，這些系統只針對當地的業務而開發，因此可擴展性差，無法滿足業務發展的要求，而且數據共享的難度大。由于各地健康險業務“各自為營”，導致總公司無法直接取得業務數據，因此很難進行有效的監管。

與此同時，要開發一套統一的、集中式的健康險業務系統面臨諸多挑戰。首先，業務存在地區差異。由于各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業務時必須要結合當地的實際情況，這使得各地協議書的內容存在一定的區別，因此系統必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業務。其次，各類基礎數據沒有統一標準。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標準來規范諸如藥品、疾病、診療項目、服務項目等基礎數據，導致數據交換無法進行。最后，建立數據接口存在客觀條件的限制。目前，同醫院建立數據接口由于客觀條件限制，無法實現。而同社保間的數據接口，由于各地社保的數據格式不一致，因此系統必須能處理各種不同的數據格式。

集中式解決方案

該系統是一套采用B/S結構的集中式系統，所有的數據都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數據集中的問題，提高了管理效率。

該系統最大的四個特色是靈活的責任管理、標準化的醫療字典、強大的數據交互和復雜的業務邏輯。首先在本系統中通過責任管理，可以方便地設置、修改保險責任，并可針對保險責任設置對應理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統建立了標準化的醫療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務項目、醫院信息、社保機構。根據太保健康險業務的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛生局HIS系統標準代碼為基礎，編碼時將藥品分為化學藥品及中成藥兩大類，化學藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數據建立對應關系，實現了數據的交換。第三，系統同社保間建立了數據接口，方便地導入被保險人的醫療費用信息。通過其它的數據接口，實現批量導入客戶信息及藥品、疾病等基礎數據。實現了對被保險人醫療費用的監控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統可處理復雜的業務邏輯，在案件內部的邏輯關系中，可實現在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協議書同保單的關系中，可實現一份協議書下對應多個保單，而每份保單又可對應一個投保人及多個被保險人。

此外系統記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調查、理算到賠付的所有信息，實現了對被保險人就醫事件的監控。

理算時，系統根據一定的規則自動計算進入保險責任的理算金額，并根據影響理算的各種因素，如：基本醫療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應各類核賠流程，系統使用強大而靈活的工作流，通過設置核賠規則，實現自動核賠流程。

客戶收益

盡管該系統命名為補充醫療保險理賠系統，但由于設計合理根據太保健康險的實際情況，充分考慮系統的可擴展性，因此通過簡單調整即可適應80％的太保健康險業務。這樣一來，一方面實現了太保壽險總公司使用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎。由于是一套集中 式的系統，太保壽險總公司可以實時地取得業務數據，從而對健康險業務的監管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統后，工作效率大為提高，節約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統能幫助太保壽險更好地規范補充醫療保險的業務，使補充醫療保險能夠健康地發展。

醫療保險論文:油田醫療保險體制的管制

現階段醫療保險管理存在的問題

醫療保險經辦機構是直接管理參保人繳納的保險基金的機構,參保人員、醫療服務機構、醫療保險基金經辦機構構成了醫療保險管理體系的三方,在這里醫療保險經辦機構與參保人構成了委托-的關系,而醫療保險經辦機構與醫療服務機之間形成了轉移支付的關系。由于支付關系和支付方式的復雜性,使得醫療保險基金支付管理難度加大,同時,醫療服務市場上普遍存在著信息不對稱,使得在醫療服務過程中的風險加劇,也給有效地醫療保險基金管理帶來了壓力。患者過度需求加大了醫療保險基金管理壓力。

參保人員的過度需求主要是小病大治、夸大病情等,造成患者醫療消費過度需求的原因主要是:一是患者要求用好藥。患者在治療時,醫療服務的作用對象是寶貴的身體,醫療服務消費具有不可重復性、不可更改性和不可逆轉性;在接受治療服務時誰也不敢拿自己的身體“試藥”,無論治療結果是好是壞,都要自己承擔,因此在選擇醫療機構、治療方式時往往不能理性對待治療質量與醫療服務,患者在尋醫用藥上具有“求快、求穩、求好”的心態,尤其是在一些嚴重的病癥上選擇高級別醫療機構、進口藥等,很多患者更是想辦法去統籌地區以外去治療,這意味著較高的醫療費用或者是支付一部分不必要的醫療費。二是醫療服務機構的誤導。

患者治療時,醫師在治療時普遍將病情嚴重化,這樣治療效果好是醫療水平高,效果不好是患者病情重,致使患者提高醫療消費期望值,加大了醫療費用支出。隨著醫療科技的進步、疾病研究水平的提高使得滿足醫療服務需求的醫療費用開支逐步增大;而且人均壽命的延長、老齡化社會的到來,加大了社會醫療費用增長趨勢。

醫療服務機構利益訴求增加了醫療保險壓力。醫療服務機構往往為了本身利益訴求提供過度服務。過度服務醫療服務主體在給患者提供醫療診治過程中提供超出實際治療需要的服務,只要表現為大處方、不必要的檢查、藥物濫用等。造成醫療過度服務的原因有:一是醫療機構“謹慎治療”增加了醫療成本。醫療服務行業的高危險性和現代人們維權意識的提高,使得醫療機構在提供服務時采取謹慎態度,為規避風險,傾向于采用保守性治療,向患者提供更多更好更昂貴的治療方案,提供實際上沒有太大幫助的醫療服務,例如常規性檢查,促使醫療成本增加。

二是醫療服務機構利益與患者醫療消費增長有正相關關系。患者用好藥,享受高消費護理條件為醫院的利益獲得提供了條件,這種“互惠互利”促進了醫患雙方的利益最大化,進一步加劇了醫療基金支付壓力。醫療保險違規現象加劇了醫療保險風險。部分醫院和患為了自身利益違規治療、帶藥等情況進一步加大了醫療基金管理風險。在社會統籌和個人賬戶相結合的醫療保險制度下,持卡住院結算、刷卡門診買藥為參保人員就診提供了方便,也給予了部分患者冒名頂替住院、冒卡拿藥的機會,再者由于醫院與社保機構結算的復雜性,個別醫院有偽造住院率等情況的發生,使醫療保險基金有違規支出的現象,導致了統籌醫療基金的損失。

合理有效管理醫療保險的對策

完善醫療保險管理體系,做好制度約束。醫療保險基金的管理涉及了整個醫療服務體系和管理體系,是一項系統工程。要使這個系統能安全并正常地運轉必須協調好多個部門,讓多個部門在維護醫療保險合理使用減少浪費的目標下他系統運轉,從而減少政策執行阻力。做好制度約束,要進一步完善醫療保險規章制度,建立醫療服務機構信用考評機制,完善醫療保險服務協議和退出機制,規范落實參保住院登記管理制度,使醫療保險管理體系的正常運行有良好的環境。

加強內外控制,做好監管稽核。完善醫療保險管理信息平臺,通過加強監督稽核減少醫療服務機構、參保人員的尋租現象,建立醫療服務機構與醫療保險經辦機構的良好的合作關系,減少對立情緒,加強醫療保險服務機構和經辦機構的內部控制,強化管理人員的風險意識和專業技能素質,嚴格審核監督機制規范醫療服務機構行為,做好醫療保險住院稽核檢查、費用審核、考核結算的全過程管理監督。杜絕參保人員掛床住院、冒名頂替等情況發生,加大醫療服務違規行為處罰力度,對違規現象嚴肅處理并通報,避免規范醫療服務機構和參保人員的醫療行為,確保醫療保險基金的合理有效使用。

醫療保險論文:全面實施基本醫療保險制度 大力推進工傷生育保險工作

新世紀第一年的醫療保險制度改革，要堅持醫療保險制度、醫療機構和藥品流通體制三項改革同步推進的方針，按照“穩步擴面、狠抓管理、突破難點、完善政策”的工作思路，主要抓擴大覆蓋面、強化政策和完善政策三大工作重點。力爭到2001年底，有90％以上地市建立基本醫療保險制度，覆蓋人群達到8000萬左右。如何完成這一任務呢?

穩步擴大基本醫療保險覆蓋面

一是全面總結2000年醫療保險制度改革工作，分析存在的問題，交流各地改革經驗，明確今年的工作重點和落實工作目標，明確穩步擴大覆蓋范圍的措施。二是調整完善重點聯系城市制度。聯系指導的重點主要轉向京、津、滬、穗、漢等大中城市，指導這些城市加強基礎管理和完善政策。三是加強督促和檢查工作。在三項制度改革聯合督查的基礎上，重點開展醫療保險擴面和基礎管理工作的督查和指導。積極配合推進醫療衛生體制改革，完善醫療保險管理制度，促進醫療機構和藥品生產流通企業的競爭，提高醫療服務質量，降低醫藥成本。

強化醫療保險基礎管理

首先是建立健全醫療保險組織體系。要進一步理順管理職能，明確醫療保障管理范圍，健全管理制度。加快機構建設，特別是市縣統籌地區的經辦機構建設，真正實現職能、機構、人員、工作四到位。同時加大以基礎管理為重點的培訓力度，通過分層次、系統化、多形式的培訓，提高管理隊伍的政策水平和業務管理水平。其次是建立健全醫療保險信息系統。建立和完善統計指標體系和信息反饋系統，保證全面、及時、準確地掌握醫療保險基本情況和基本數據。逐步規范和改進醫療保險管理運行系統，努力實現管理服務的計算機網絡化，提高醫療保險事務經辦和管理監控水平。第三是強化基本醫療保險基金支出管理。要在保障參保人員獲得基本醫療保險待遇的前提下，加強對門診和住院醫療費用支出情況的監控，分析個人賬戶和統籌基金的收支狀況，重點是加強對統籌基金的支出管理，確保基金收支平衡。第四是完善基本醫療保險醫療服務管理。督促各地落實定點醫療機構和零售藥店管理，完善基本醫療保險用藥、診療項目和醫療服務設施管理辦法，落實基本醫療保險費用結算管理的具體措施，探索科學合理的結算方式。

研究解決重點、難點問題

要研究離休人員等特殊人群醫療待遇的保障機制和管理辦法。要全面實施和完善公務員醫療補助辦法，規范大額醫療費用補助辦法，妥善解決基本醫療保險支付之外特別是“封頂線”以上個人醫療費用負擔過重的問題。要指導建立企業補充醫療保險制度。同時，研究探索建立社會醫療救助辦法，解決城市貧困人群醫療問題。要研究規范解決多發病、慢性病患者的門診醫療費用負擔過重問題。還要研究解決擴面中困難企業參保和人口老齡化帶來的醫療保險基金不足的問題。

在全面建立城鎮職工基本醫療保險制度的同時，要穩步推進工傷、生育保險制度建設。

今年工傷保險要按照“加快立法、規范制度、穩步推進、夯實基礎”的工作思路，重點解決目前工傷保險問題日益突出和工傷保險制度建設滯后的矛盾，力爭到今年底工傷保險的參保人數在去年的4200萬人基礎上擴大到5000萬人。具體措施：提高認識，抓住機遇；加快推進工傷保險立法工作的步伐；規范和完善勞動鑒定制度。要力爭今年出臺《職工非因工和疾病致殘喪失勞動能力鑒定標準》，并組織實施，同時，著手研究完善勞動鑒定組織體系建設，提出《勞動鑒定委員會組織管理意見》；加大工傷保險推動力度，重點抓尚未開展這項工作的省市，特別是加強對大城市的督促聯系；加強工傷保險組織建設，提高各地在工傷保險基本工作程序、基本工作制度、基礎數據統計方面的現代化管理水平，強化政策研討和培訓，不斷提高干部的政策業務水平和處理問題的能力。

今年生育保險工作的思路是：打牢基礎，穩步推進，促進生育保險向法制化、規范化、社會化的健康軌道發展。爭取到今年底參保職工達到4000萬人。主要措施：建立健全生育保險制度，爭取盡早出臺《城鎮職工生育保險規定》；加強基礎建設和規范化運作，加強隊伍建設和工作指導力度，建立生育保險自我約束和監督機制；強化生育保險社會化管理服務工作。

醫療保險論文:淺議高校醫療保險實踐教學內容體系

醫療保險專業作為社會醫療保險改革背景下的一個新興專業，其本科實踐教學環節尚顯薄弱。隨著我國社會醫療保險體制改革的全面深化，以及商業健康保險的迅猛發展，市場對醫療保險專業人才的需求激增，全國各相關高校每年輸送的醫療保險專業人才總人數也在逐年增加。但遺憾的是，近些年相當一部分專業學生畢業后沒有走上與醫療保險相關的崗位，而是被動地選擇了其他行業，造成經過多年精心培養的醫療保險專業人才嚴重流失。根據社會醫療保險單位和商業醫療保險公司的反饋，醫療保險專業畢業生普遍存在的問題是：走上相關工作崗位后，動手能力差、適應周期長，導致用人單位新人培養成本高。

造成這一系列問題的重要原因之一就在于，在人才培養過程中一味強調理論知識的灌輸和考核，忽略了學生實踐能力的培養，造成專業學生培養與社會需求嚴重脫節。從專業性和實踐性上來看，醫療保險專業應該被定位為應用型專業。

尤其是本科層次的醫療保險專業人才培養，不應以學術型和研究型人才培養為目的，而應定位于實踐型、應用型人才培養模式，以滿足社會需求為專業發展目標，強化學生的相關理論知識的應用能力與實踐能力。其中，實踐性教學環節是強化學生實踐能力培養的重要途徑。然而現有的醫療保險教學模式長期存在重理論、輕實踐的現象，多數院校至今仍主要側重于書本理論知識的傳授，實踐教學極為薄弱。

1 醫療保險專業本科實踐教學中存在的問題。

1.1 缺乏實踐操作能力強的專業教師、實操指導性強的教材和模擬軟件。

（1）缺乏具有較強實踐能力的專業教師。

首先，目前大部分醫療保險專業教師都是“從學校到學校”。由于目前的就業問題嚴峻，很多醫療保險專業的畢業生都選擇通過繼續深造以留在高校， “躋身”高校教師行列。

因此，這些教師是沒有在專業實際部門工作的經歷或實踐的，雖然具有很高的專業理論水平，但是實踐領會與操作能力則明顯不足。在這方面，國外政界和教育教師界人力資源的自由流動為專業教育實踐環節的師資問題提供了較好的解決通道。[1]而在我國，由于體制原因、學歷要求等，有實踐能力的人才或有政策實踐的專家由于沒有高學歷而無法從教。

其次，醫療保險專業的交叉性造成了教師專業能力與實踐教學需要存在一定的差距。醫療保險需要教師既具有扎實的保險專業知識，又具有深厚的醫學底蘊。而某些院校醫療保險專業教師主要來自臨床醫學專業，這些教師有著深厚的醫學知識，但只有少數教師有過保險公司實踐經歷，多數教師對醫療保險專業知識了解有限，缺乏醫療保險的實踐經驗；另一個極端是，專業教師都來自于金融保險專業，有著深厚的金融保險學功底但缺乏一定的醫學知識。這些教師都很難將醫學知識和醫療保險實務有效結合。

（2）缺乏實踐性較強的專業教材和模擬軟件。

目前，醫療保險專業的核心課程中一般涵蓋了保險學、醫療保險學、社會保障學、人身保險學、健康保險學、醫院管理等課程。這些課程教材數量多，更新速度快，但是偏重于理論知識的介紹和管理條例的羅列。有些教材雖然名為“××理論與實務”，但是實務部分一般僅陳述某省市的醫療保險政策或者某商業醫療保險公司的條例、細則，缺乏實際操作內容的介紹和指導，缺乏相關案例的討論啟示與實踐延伸。

此外，醫療保險專業在許多高校并未配備實驗室或者與其他專業共用實驗室，并且各大高校在醫療保險實操模擬軟件的引進和開發方面投入過少。

1.2 缺乏專業教育基地和實踐教學基地。

由于醫療保險專業的特殊性，其專業教育基地和實踐教學基地的建設顯得尤為重要。目前，醫療保險專業理論教學體系發展較為完善，而實踐教育教學體系建設卻顯得有些力不從心，其主要表現就是缺乏專業實踐教育教學基地。學生在掌握相關理論知識后無法在實踐中得到進一步的認知和領會，這是各大高校普遍面臨的問題。專業實踐教育教學基地的匱乏造成了培養出來的學生理論知識水平和實際操作能力、理性認知和感性了解與實際情況存在較大差異，從而造成培養出來的學生無法較快地適應市場發展和需求。

1.3 實踐課程設置層次不清、實踐內容缺乏連貫性和遞進性實踐課程教學是一個完整的過程，必須按照教學發展的規律循序漸進地開展組織實踐教學，為學生提供相互承接、相互聯系的實踐課程。然而，現在部分高校開設的實踐課程沒有統一的、相互聯系的、遞進的、完整的實踐計劃和安排，造成教學混亂的局面，實踐課程教育的重點容易被學生和教師忽視，造成實踐課程被“混著過”，這些不利于實踐課程核心價值的體現和拓展，進一步造成了學生應付實踐課、教師胡亂安排實踐課的現象。[2]為了進一步培養符合市場要求的復合型人才，各大高校紛紛開設與醫療保險業相關的實踐課程，如去醫院醫保科、商業保險公司等實操性實習單位熟悉相關專業崗位的職責及辦事流程，開展醫保政策實操手冊的學習，進行

數據處理軟件的上機實驗等。而這一類的實驗操作課程由于沒有統一、完整的教學安排，大部分支離破碎、流于形式，實際教學質量并不高，也未達到預期的目的。

2 醫療保險專業本科實踐教學內容體系的設計思路。

2.1 醫療保險專業本科實踐教學應具備的條件。

（1）“雙師”隊伍建設。

醫療保險專業教學不僅僅是理論知識的傳授，同時包括對學生動手能力的培養。因此，要求授課教師既精通醫療保險專業理論知識，同時又要熟悉醫療保險業務，如醫療保險產品分析、醫療保險計劃設計、醫療保險核保理賠、醫療保險產品營銷等。然而，由于教學任務和科研任務的雙重壓力，一般的專職教師很難達到這樣的要求。所以，在師資配備時，可以考慮安排“雙師”教學，即醫療保險專業理論課程部分由專業教師承擔，而實訓教學，尤其是課外實訓教學部分由保險公司相關專業人員負責。[3]“雙師”教學既有利于專業教師專心負責和深化理論教學、從而減輕壓力，也有利于讓學生接受一線專業人員最直接、最權威的指導，親身體驗醫療保險實務操作流程，加強學生運用知識的能力，避免出現理論與實踐脫節的現象。另外，各院校要考慮培養具有“雙師”特征的專業教師。例如，將現有的專業教師分批送到相關崗位去接受一定時間的培訓，回校后便可勝任醫療保險專業相關課內實訓教學活動的開展，同時也有利于避免完全依賴外界師資力量的尷尬局面。

（2）實踐教學基地建設。

社會醫療保險實踐教學可以充分利用現有資源，建立校內實踐基地和校外實習基地。在校內通過對現有資源的整合利用，建立包括實訓實驗室、多媒體教室等，進行崗位模擬、現場討論、計算機模擬操作等教學。在校外，各大高校應當積極與企事業單位（如醫院醫保科、政府醫保局、商業保險公司等）、民間團體（如醫療保險協會等）合作，將其建設為長期實踐基地，定期組織學生去參觀、學習和交流，從而提高學生的社會實物參與度和社會問題認知程度。另外，還應當聯系相關企事業單位，了解相關單位在未來發展的知識需求和人才需求，根據市場需要培育滿足企業發展目標與學生發展目標的人才。此外還應加強與外界交流，建立多種渠道，及時為專業學生提供更全面的市場信息和社會信息，以便學生在大學四年的時光里做出更好的安排和計劃。

（3）實踐教學資料的準備。

實踐教學需要有與之相配套的實踐教學指導教材、實踐模擬操作軟件等資料。體現出各部分實踐教學的目的和要求、實踐的方式及手段、實踐教學效果的考核和評價辦法。根據需要編制實踐教學指導教材一部，教學軟件可以通過外購或其他途徑取得。

2.2 醫療保險專業本科實踐教學的形式。

（1）課堂實踐教學。

醫療保險專業本科課堂實踐教學內容分為基礎理論和基本制度兩個部分。在介紹基本理論知識時，由于側重于對基本理論知識的理解，可以采用案例討論的形式進行，具體形式可以小組討論，也可以雙方辯論的形式進行；在基本制度運用階段，其實踐內容應側重于加深學生對基本制度的理解以及實際操作能力的培養。這部分內容著重培養學生的溝通協調能力、動手操作能力等基本的工作能力。因此，在內容設計上應能夠體現社會醫療保險職位的特點。可以按照醫療保險的職位設計實踐內容，在實踐過程中運用模擬實際職位手工操作與軟件操作相結合的方式進行。[4]具體做法是：提供固定場所建立模擬職場和實訓室，引進保險公司的經營管理制度進行課堂教學企業化管理試點，裝備模擬保險流程各環節的專業教學軟件。

（2）校園實踐教學。

在學校模擬保險企業等開展有關活動，培養學生的保險文化和職業素養。組織辯論會、演講會等，訓練學生的口語表達能力、公關能力，培養其團隊意識和吃苦耐勞精神，增強學生獨立處理問題和適應保險市場的社會競爭能力。通過各種公開和內部的勞動與社會保障專業知識競賽，普及相關知識。激發了學生的學習熱情。[5]還可以組織專業學生在校內向同學開展大學生醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度、新型農村合作醫療等政策咨詢服務。

科研和創新活動是本科教育的重要組成部分。科技競賽也是醫療保險專業本科實踐教學的一種形式，是實現創新教育的有效載體，是展現高校教育教學質量的平臺。[6]科技競賽特別是國家教育部等主辦的學科競賽，對于推動醫療保險專業教學建設和教學改革，促進教學與科研的結合，促進素質教育的實施，激勵學生的學習積極性，培養大學生的創新能力、協作精神和理論聯系實際能力等諸多方面具有積極意義。醫療保險專業要倡導和鼓勵學生積極參與“挑戰杯”、“新苗計劃”、“未來學術之星”等校級大學生科研課題、大學生創業計劃大賽等各類科研比賽項目。

（3）社會實踐教學。

校外綜合實習部分結合學生畢業實習進行。

目前，醫療保險專業社會實踐中的醫學實踐未受到足夠的重視。醫療保險專業開設醫學課程是專業工作的需要，但實際教學中總認為知道一些臨床醫學知識即夠用，忽視臨床操作技能訓練。因此，作為一個完整的校外實踐，醫院臨床實習是必不可少的。醫療保險專業本科的社會實踐部分應建立醫院臨床實習和保險公司、醫保部門“雙實習”制度。[7]社會實踐教學的具體做法是：根據醫療保險專業的課程特點可以選擇醫院、醫保中心、商業保險公司作為其校外實習基地，由實習單位教師指導學生從事具體的工作。其內容應體現社會醫療保險學的基本理論和基本技能，一般按照實際的工作程序安排實習的內容，以鍛煉學生各方面的能力為主，具體內容和程序可與實習基地教師合作確定。力求使學生在實習期間有良好的實習效果，獲得實習單位好評，為畢業生就業創造條件，實現實習后直接與實習單位簽約就業。

（4）各實踐環節可以相互聯系、相互滲透。

實踐教學課程設置應當有明確的目標和計劃，按照不同年級學生的能力特點和專業知識水平進行安排，可將醫療保險專業理論教學環節、實踐教學環節、畢業論文緊密結合起來。通過專業認知實踐、課程實踐教學、獨立實驗課、專業課題調研課、相關職業技能培訓、畢業實習等形式，開展課內外相關實習課程，課程內容層層遞進、相互聯系，形成整個專業實習課程整體流程，培養出實操能力強、學習能力強、專業與市場對口的學生。[8]

1）理論課程與實踐結合。如《社會調查方法》這門課主要由操作性和綜合設計性實訓項目組成。綜合設計性實訓項目要求學生完成一項實驗課題，主要目的是運用所學理論知識，針對醫療保險改革中的熱點問題，設計問卷并進行

統計分析。每學期的第 1 周布置下去，第 1 7 周上交，學生可自行組成小組、自行選擇課題方向、設計問卷、發放和回收問卷、做統計分析，最后撰寫實驗報告。

2）畢業論文與實踐的結合。如：承擔了校級科研項目的同學，由于有科研項目任務，因此會組織其他學生作為小組成員，利用暑期或平時的實踐課程進行問卷調查，然后進行統計分析，提出有針對性的問題和對策，最終各位小組成員完成這個項目的子課題并分別作為各自畢業論文的選題，從而較為成功地將學生科研與畢業實習、畢業論文有機結合起來。

2.3 對學生學習效果的評價。

對課程的考核應當體現理論知識的掌握和綜合素質的提高兩個方面。可以結合課堂內外的教學采用“過程評價+考試考核”綜合評價模式，考試考核學生對醫療保險學基礎理論、基本制度的掌握情況，其中過程評價主要對學生活動過程中綜合表現情況進行評價，可以根據具體的內容建立相應的評價體系。在評價過程中，可以選擇相鄰兩屆學生的綜合素質評價結果進行對照，以此來評價其教學效果。

3 結語。

一個完整的醫療保險專業本科實踐教體系應包括實踐教學條件、形式和評價，而開展該專業的實踐教學內容體系的研究，將有益于全面實現專業教學目標體系，并為教學條件和實踐管理提供較為具體的科學指導。充分挖掘醫療保險專業實踐教學內容，擴展實踐教學內容在整個教學計劃中的比重，進一步完善實踐教學體系，使課堂實踐教學、校園實踐教學、社會實踐教學相互補充，形成一個相對獨立的有機的整體，為學生能力的拓展和將來的就業打下良好的基礎。

醫療保險論文:臺州農村醫療保險調查報告分析

摘要：醫療保險制度的建立旨在改善農村的醫療現狀，提高農民的健康水平，這是我國經濟建設過程中必須面，臨的重要環節，但是，在堅定不移地實施廣覆蓋、低水平的醫保政策的過程中，看病難看病貴的情況并沒有隨之而消去，而醫保制度的缺陷以及在實施過程中存在的問題日益暴露。通過抽樣調查的方法對浙江臺州地區的問卷調查，探討了農村醫療保險存在的問題與解決途徑。

關鍵詞：農村；醫保

近年來，醫療保險覆蓋面在逐步擴大，很多農民們也都加入到了參與醫療保險的隊伍中。投保無疑能給農民們帶來巨大影響，在面臨高額醫藥負擔時，是真正能夠給農民們帶來實質性幫助的措施之一。我國的醫療保險大體上有合作醫療、醫療保險、統籌解決住院費及預防保健合同等多種形式，其中合作醫療是最普遍的形式。農村合作醫療制度是由政府支持、農民群眾與農村經濟組織共同籌資、在醫療上實行互助互濟的一種有醫療保險性質的農村健康保障制度。醫療保險制度的建立旨在改善農村的醫療現狀，提高農民的健康水平。

1 調研方法

本次調查立足于臺州農村的基本醫療保險情況，以問卷調查為主，以訪問調查為輔，以隨機選取得椒江的上京村、路橋的士岙村、三門的長浦莊村以及溫嶺的陳家宅村四個村為樣本展開調查，按不同年齡分別發放問卷100份，共發放問卷400份，回收有效問卷400份，有效回收率為100％。

在實際調查過程中，因為考慮到年齡太小和太大的村民對農村醫療保險不是很熟悉和了解，因此更加側重于20～60歲之間的村民的看法和反映以保證問卷的有效性。

2 調研分析

2.1 農民對農村醫療保險制度的滿意度不高

由此知道，農村醫療保險體系在落實和實施的過程中還存在一些亟待解決的問題。

2.2 相關部門對農村醫療保險制度的宣傳嚴重缺乏

在對相關部門對農村醫療保險的宣傳的調查中。呈現出一個嚴峻的事實。其中55％的農民都選擇了選項中的不宣傳，有力地說明了相關部門如鄉鎮政府或村委在保障醫療保險得到落實方面做得不夠好，因為宣傳不到位，農民對這項制度也就不了解，也就無法信任它，到最后農民是基本享受不到這種保障。

2.3 農村醫療保險中個人所承擔費用偏離

2.4 現行農村醫療保險制度還存在很多缺陷，亟待改善 通過對在調查過程中表示不參保的村民的進一步調查，他們不參保原因的結果顯示，如圖4分別有10.7％、15％、20％和6％的村民表示擔心管理存在漏洞、害怕得不到保險賠償、不了解內容和程序以及政策不穩定，總結一下，其實就是農民擔心農村醫療保險政策得不到落實。他們擔心自己的利益受到損害，尤其是在對政策不完全了解的情況下，出了狀況也不知道該如何去保障自己的權利不受侵犯，所以干脆就不拿出這個錢。

另外，還有15％的人表示投保沒有足夠的資金。這是出乎意料的，農民的自我保護意識還太淺了。只有7.7％和5％的人反映投保沒有足夠的資金和在外務工的醫療費用不能回戶籍地報銷，這分別是個人的經濟原因和政策政策所存在的一點漏洞。

3 措施

針對調查分析的結果，我們提出以下幾條措施：

(1)重視醫衛知識宣傳，促進全民健康意識，提高健康水平。

(2)加強醫療保險政策宣傳，普及醫療保險。尤其是社保性質的醫療保險。加強正確的輿論導向，把醫保改革的意義講透內容講清，政策講準。按國力發展水平，在國力資助下逐步覆蓋全民并逐步提高保障水平。

(3)重視疾病治療標準化指導。如住院天數、醫衛服務、高效藥物、高效設備、指導價格都應有國內外統計數據反饋給醫院及保險機構并對外公布，促進提高醫衛效率，促使大病治療費用下降。

(4)醫衛管理部門及保險機構應與消費者保護協會加強對醫衛機構的監督，反對一切不正當行為。保證醫保費用正常使用。

(5)加強立法，在國家機關和人民群眾的監督下保證醫保政策落實。

相信經過不斷的實踐和改革，我國的醫保制度會得到全面落實，并真正做到衛人民群眾服務，實現其價值。